Thérapie Depuis sa première application chez l’homme en 2011, la thérapie par radioligand PSMA s’est rapidement répandue dans le monde entier et est considérée comme un élargissement précieux des possibilités thérapeutiques en cas de cancer de la prostate métastasé et résistant à la castration.
Le cancer de la prostate (CP) est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes chez l’homme dans le monde. Au stade métastasé, le CP est tout d’abord traité par une thérapie de privation hormonale visant à supprimer complètement la testostérone, qui a un effet stimulant sur la croissance du CP. Toutefois, ce n’est qu’une question de temps avant que les cellules cancéreuses ne deviennent insensibles à la privation d’hormones. À ce stade, on parle de cancer de la prostate métastasé résistant à la castration (mCRPC).
Plusieurs options, classées en lignes de thérapie, sont disponibles pour le traitement du mCRPC. La première et la deuxième ligne de traitement comportent de nouveaux médicaments destinés à la privation hormonale (abiratérone, enzalutamide ou apalutamide, par exemple), deux agents chimiothérapeutiques (docétaxel et cabazitaxel) ainsi que l’Alpharadin. Même avec ces options thérapeutiques, ce n’est qu’une question de temps avant que la tumeur ne développe des mécanismes de résistance.
Il y a quelques années encore, après avoir épuisé les options thérapeutiques susmentionnées, il n’existait pratiquement plus de possibilités raisonnables. Un nouveau mode de thérapie a été présenté en 2011 et a rapidement pu faire la preuve de son efficacité dans le traitement du mCRPC: la thérapie qui cible l’antigène membranaire spécifique de la prostate (thérapie PSMA).
Processus d’injection de ligands PSMA marqué au 177 Lu au moyen d’un dispositif dans le traitement du cancer de la prostate.
La PSMA est un récepteur transmembranaire qui est souvent surexprimé dans les cellules du CP. Dans le cas de la thérapie de médecine nucléaire, les ligands de PSMA sont dotés d’un isotope radioactif et administrés par voie intraveineuse. Les ligands parviennent aux récepteurs PSMA de tous les foyers de CP et sont ensuite acheminés à l’intérieur de la cellule, où ils s’enrichissent et détruisent la cellule via des rayons radioactifs locaux. Ce principe de traitement est appelé radiothérapie par ligand. Le rayonnement thérapeutique pénètre seulement 1 à 2 millimètres dans les tissus, de sorte que les tissus environnants de la tumeur ne sont que très peu touchés. L’adéquation des patients à la thérapie PSMA dépend, en plus d’une réserve médullaire suffisante et de la fonction rénale, du fait que les foyers cancéreux stockent suffisamment de ligands PSMA dans l’imagerie diagnostique. L’imagerie est réalisée par tomographie par émission de positrons.
La première application de la thérapie PSMA sur l’homme a été réalisée en 2011 en médecine nucléaire à la clinique universitaire d’Heidelberg (D). Des ligands du PSMA couplés à l’iode131 ont été utilisés jusqu’en 2013 avant d’être remplacés la même année par des ligands du PSMA au lutetium177 pour des raisons de praticabilité. Les années suivantes, ce nouveau procédé s’est répandu à une vitesse étonnante dans le monde entier. Il ne fait aucun doute que cette rapidité témoigne de l’énorme besoin d’une autre option thérapeutique efficace dans la troisième ligne de traitement du mCRPC, une fois que toutes les options raisonnables des deux premières lignes de traitement ont été épuisées. Après préparation, le premier patient en Suisse a été traité avec la thérapie PSMA en août 2019 (hôpital de l’Île de Berne).
Dans de nombreux pays dont la Suisse, la thérapie PSMA doit être effectuée dans un service de médecine nucléaire pour des raisons de radioprotection. L’hospitalisation dure deux à trois jours est considérée comme un cycle thérapeutique. En règle générale, six cycles sont effectués à des intervalles de six à huit semaines si aucune progression n’est constatée avant. En effet, comme pour toutes les autres formes de thérapie, la tumeur peut développer des mécanismes de résistance à la thérapie PSMA. Dans environ 20% des cas, la tumeur présente une résistance dès le début de la thérapie tandis que le reste des patients répondent bien à la thérapie ou connaissent au moins une stabilisation de la maladie.
La thérapie PSMA est globalement bien tolérée. Les effets secondaires (nausées et fatigue) sont très bien contrôlés avec une médication concomitante appropriée. De même, les effets secondaires à long terme (la sécheresse buccale, par exemple) sont généralement considérés comme modérés si les six cycles standardisés sont respectés.
Les patients qui répondent au traitement présentent souvent une augmentation impressionnante de leur vitalité et une diminution des troubles tels que les douleurs, l’épuisement ou le manque d’appétit. On voit régulièrement des patients pour lesquels tout indiquait une durée de vie restante très courte avant la thérapie PSMA et qui, grâce au traitement, ont pu vivre nettement plus longtemps avec une très bonne qualité de vie, même si, en principe, aucune guérison n’est possible.
La thérapie PSMA prolonge la durée de vie par rapport à la thérapie standard. C’est prouvé au plus tard depuis la publication de l’étude VISION [1]. La survie globale avec la thérapie PSMA est de quatre mois en moyenne pour tous les patients. Dans ce contexte, les succès de la thérapie PSMA sont d’autant plus importants que toutes les options thérapeutiques habituelles ont été appliquées aux patients par le passé et que la lutte contre la tumeur constitue par principe un défi de taille.
Les résultats de l’étude VISION ont finalement conduit à l’autorisation de la thérapie PSMA avec le médicament radiopharmaceutique 177Lu-PSMA-617 aux États-Unis (printemps 2022) ainsi qu’en Europe (décembre 2022). Jusqu’alors, les thérapies étaient généralement pratiquées dans le cadre d’un «usage compassionnel», d’une autorisation spéciale des autorités ou d’une situation légale équivalente – comme c’était également le cas en Suisse où, par ailleurs, il n’est pas nécessaire de demander une garantie de paiement pour la thérapie PSMA.
Une autorisation officielle de la thérapie PSMA au 177Lu-PSMA-617 pour le traitement de troisième ligne du mCRPC est attendue en Suisse au premier trimestre 2023.
Travail de pionnier dans le domaine de la thérapie PSMA:
Prof. Dr. Ali Afshar-Oromieh a travaillé pendant sept ans à la clinique de médecine nucléaire à l’université de Heidelberg. À partir de 2011, il y a joué un rôle déterminant dans l’établissement clinique et scientifique des ligands PSMA dans le diagnostic et le traitement du cancer de la prostate. Notamment par le biais de nombreuses publications considérées comme pionnières dans ce domaine. En août 2019, il a réalisé la première thérapie PSMA de Suisse à l’Hôpital de l’Île de Berne.
Prof. Dr. med. Ali Afshar-Oromieh
Spécialiste en médecine nucléaire et travaille depuis 2018 comme directeur adjoint à l’Hôpital de l’Île.
Prof. Dr. med. Axel Rominger
Directeur de la clinique de médecine nucléaire de la clinique universitaire de Berne depuis 2018.
Correspondance
ali.afshar[at]insel.ch
Literatur
1 Sartor O, de Bono J, Chi KN, Fizazi K, Herrmann K, Rahbar K, Tagawa ST et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1091-1103.
