a Collaborateur scientifique, chef suppléant de la division Numérisation / eHealth, FMH; b Chef de la division Médecine et tarifs ambulatoires, FMH; c Chef de la division Numérisation / eHealth, FMH
Lorsque les prestations médicales sont facturées, elles le sont conformément aux tarifs convenus et transmises aux assureurs sous une forme structurée et uniforme. Pour chaque position, la facture spécifie le tarif appliqué (fig. 1) et liste les prestations selon un code valant exclusivement pour le tarif appliqué. Cette forme unifiée permet aux assureurs de procéder au traitement électronique de la facture et au contrôle des factures prescrit par la loi. Les codes correspondant aux tarifs et aux positions tarifaires sont en principe enregistrés dans les données de base du système de facturation.
Figure 1: Le code 001 correspond au tarif TARMED, et le code 00.0010 à la position tarifaire «Consultation, première période de 5 min (consultation de base)».
Le Forum échanges de données définit les codes des tarifs
Le Forum échanges de données [1] réunit divers acteurs du système de santé helvétique ainsi que des associations de fournisseurs de prestations et d’assureurs. Il a notamment pour objectif de définir des normes unifiées pour l’échange électronique de données entre fournisseurs de prestations et assureurs. Outre les formulaires destinés à la facturation et les standards XML1 destinés à l’envoi et à la réception de messages, le Forum publie également une «liste de tarifs» qui attribue un code à chacun des tarifs utilisés dans le système de santé suisse (TARMED, SwissDRG, tarif de physiothérapie, etc.).
Codes de tarifs actifs et codes abandonnés
Dès 2016, le Forum échanges de données décidait d’abandonner le code de tarif 400, «Catalogue de médicaments code Pharma». C’est pourquoi, depuis le 30 avril 2019, tous les médicaments et dispositifs médicaux facturés jusque-là avec le code 400 doivent désormais être facturés à l’aide du code actif correspondant. Etant donné que l’abandon du code Pharma a entraîné nombre d’incertitudes du côté des assureurs mais également des prestataires, la plupart des assureurs continue pour l’instant de l’accepter. Le principe est que si le dispositif ou le médicament est doté d’un «Global Trade Item Number» (GTIN), on lui attribuera par défaut le code de tarif 402. Le GTIN, code attribué par l’organisme de normalisation GS1 [2], est utilisé à l’échelle mondiale pour identifier de manière univoque les biens commerciaux tels que médicaments ou dispositifs médicaux. En l’absence d’un GTIN, on utilisera d’autres codes de tarifs (p. ex.: 452 pour les produits relevant de la LiMA). Le code de tarif 406 permet quant à lui de facturer les prestations non définies dans les tarifs officiels, telles que le matériel d’usage courant selon les interprétations générales (IG-20) du TARMED (code de tarif 2000). Le tableau 1 reprend les codes de tarif [3] utilisés par les médecins du secteur ambulatoire pour facturer les médicaments et les dispositifs médicaux.
Tableau 1: Codes de tarif actifs utilisés pour la facturation de médicaments et de dispositifs médicaux.
GTIN fourni?
Code de tarif
Code
Désignation du tarif
Remarques et exemples
oui
402
GTIN
Médicaments et dispositifs médicaux GTIN
Le code de tarif 402 est utilisé pour facturer tous les médicaments et les dispositifs médicaux dotés d’un GTIN et ce, que le médicament ou dispositif provienne de Suisse ou de l’étranger ou qu’il soit considéré comme un produit de la LiMA ou du matériel d’usage courant selon IG-20.
non
401
Code pharma
LS groupe thérapeutique 70 (Homéopathie/Anthroposo-phie/Médicaments relevant de l’immunothérapie spécifique)
Le code de tarif 401 permet aux médecins facturant à la charge de l’AOS de facturer les médicaments du groupe thérapeutique 70 de la liste des spécialités (LS), p. ex.: «teinture-mère 1–10g/ml». La LS 70 définit des prix maximaux. La ligne commentaires permet de spécifier le produit exact utilisé, p. ex. «acide sulfurique D12 HAB 5a».
non
403
Numéro Swissmedic à 8 chiffres
Médicaments à usage humain Swissmedic
Le code de tarif 403 sert à la facturation de médicaments à usage humain autorisés par Swissmedic pour lesquels il n’existe pas de GTIN (p. ex.: CINRYZE subst sèche 500 U c solv).
non
404
Numéro d’autorisation Swissmedic à 6 chiffres
Médicaments homéopathiques et anthroposophiques Swissmedic
Le code de tarif 404 permet aux médecins ne facturant pas à la charge de l’AOS2de facturer des médicaments homéopathiques et anthroposophiques. Le tarif n’est soumis à aucune restriction de prix. La ligne commentaires permet de spécifier le produit exact utilisé, p. ex. «acide sulfurique D12 HAB 5a».
non
406
Codes publiés par SASIS SA [4]
Autres prestations non incluses dans les tarifs officiels (médecins LAMal/LCA)
Le code de tarif 406 sert à facturer les prestations non définies dans les tarifs officiels telles que le matériel d’usage courant selon TARMED IG-20. Tous les codes publiés par SASIS peuvent être utilisés selon la LAMal/LCA. Seul le code 2000 (matériel d’usage courant selon IG-20) est actuellement accepté pour la LAA/LAM/LAI, les assureurs faisant valoir qu’en dehors du matériel d’usage courant selon IG-20, toutes les prestations facturées par les médecins sous ce code de tarif peuvent être facturées selon un autre tarif officiel.
non
408
P. ex.: code barre pharmaceutique allemand (PZN)
Numéro de référence étranger
Le code de tarif 408 est utilisé pout facturer tous les médicaments «nonswissmedic», comme p. ex. «VERDYE 25mg/5ml ampperf 5 pce», utilisés à l’étranger. Il est possible de recourir à des médicaments étrangers p. ex. en cas de pénurie d’approvisionnement ou lorsqu’un fabricant renonce à demander une autorisation du fait du petit nombre de cas en Suisse.
non
410
Codes de tarif publiés par le Forum échanges de données[5]
Structure de décompte Liste de médicaments avec tarif (LMT)
Le code de tarif 410 permet de facturer les prestations figurant dans la liste de médicaments avec tarif (LMT) tels que «pommades, triturations, émulsion». La ligne commentaires permet de désigner exactement le produit concerné, p. ex. «pommade pour verrues XY».
non
452
Position tarifaire de la LiMA
LiMA: liste des moyens et appareils
Le code de tarif 452 est utilisé pour facturer les prestations énumérées dans la liste des moyens et appareils (LiMA), p. ex.: «alèses et couches». La ligne commentaires permet dedésigner exactement le produit concerné. P. ex.: «HAUSELLA MEDI PLUS slip incont. 42/44 dames messieurs».
non
999
Prestations ne se trouvant dans aucun des tarifs recensés
Le code de tarif 999 doit être évité dans la mesure du possible, étant donné que la grande majorité des médicaments, dispositifs médicaux et autres prestations peuvent être facturés via d’autres codes de tarif spécifiques. On évitera tout particulièrement de le faire pour les prestations obligatoires.
Refus de remboursement en cas d’utilisation d’un code de tarif erroné
«La position tarifaire 7680481641003 (GTIN pour produit à base d’ibuprofène) dotée du code de tarif 999 de la position de facture 6 est inconnue.» Les communications de ce type de la part d’un assureur signifient une erreur du code de tarif utilisé pour la position tarifaire facturée. Elles entraînent des vérifications de la part des assureurs, et donc du travail supplémentaire pour les cabinets médicaux. Les erreurs dans les codes de tarif sont dues le plus souvent à la non mise à jour des données de base du système de facturation. Du côté des assureurs, la mauvaise utilisation des codes de tarif conduit à une augmentation du volume d’opérations manuelles visant à attribuer les prestations aux bons tarifs.
Dans ce contexte, CSS Assurance a informé la FMH en mars 2020 que les prestations facturées à tort avec le code de tarif 999 seraient désormais automatiquement refusées. Selon CSS, d’autres assureurs envisagent d’appliquer une procédure similaire. Le code de tarif 999 a été créé par le Forum échanges de données pour permettre de facturer les prestations qui ne sont incluses dans aucun des autres tarifs. Selon les analyses de CSS, les médecins recourent au code de tarif 999 pour facturer notamment les médicaments et les dispositifs médicaux comme le matériel d’usage courant (TARMED IG-20) alors qu’il existe des codes de tarif spécifiques pour ces prestations.
Les analyses menées par la FMH montrent qu’environ 1% des prestations du secteur ambulatoire sont facturées par le biais du code de tarif 999. Etant donné le surcroît de travail administratif que le refus automatique de remboursement générerait pour les médecins concernés, la FMH souhaite saisir l’occasion pour rappeler à ses membres l’utilisation correcte des codes de tarif pour la facturation des médicaments et des dispositifs médicaux.
Impliquer les éditeurs de logiciels pour favoriser l’utilisation correcte des codes de tarif
La FMH recommande aux médecins installés de vérifier auprès de l’éditeur de leur logiciel de facturation que les explications données dans le présent article concernant la bonne utilisation des codes de tarif lors de la facturation de médicaments et de dispositifs médicaux ont bien été prises en compte dans la version de logiciel fournie. Et aux cabinets qui factureraient encore d’autres prestations systématiquement par le biais du code de tarif 999, nous recommandons d’utiliser les codes de tarif officiels publiés par le Forum échanges de données. Pour toute question sur l’utilisation correcte des codes de tarif, nous vous invitons à contacter la division Médecine et tarifs ambulatoires de la FMH à l’adresse tarife.ambulant[at]fmh.ch
