a BSc en physiothérapie, MA Health Sciences and Health Policy, cheffe de projet, physioswiss; b Prof. Dr, Department of Health Science and Health Policy, Université de Lucerne; c Dr méd. et MPH, cheffe de projet, Interface Politikstudien Forschung Beratung
Les services de médecine scolaire, de par la large palette de tâches qu’ils couvrent, peuvent jouer un rôle important dans la promotion de la santé des enfants et des adolescents. En Suisse, les services de médecine scolaire ont évolué de manière très différente dans les cantons. Le but de cette étude est de mettre en évidence l’hétérogénéité cantonale des examens médicaux à l’école et d’établir plusieurs modèles pouvant servir de base pour de futures recherches. La présente analyse ne s’intéresse pas à d’autres fonctions importantes exercées par les services de médecine scolaire dans le domaine de la santé publique (comme par exemple le soutien de la direction scolaire à des questions de santé publique).
Nous définissons quatre critères pour caractériser l’organisation des examens médicaux à l’école: le rôle des services scolaires, la portée des examens, l’importance des vaccinations et les qualifications du personnel. Sur la base de ces critères, nous déterminons quatre modèles d’organisation, qui se distinguent selon la fréquence et la nature des examens ainsi que le personnel associé. Le degré d’implication des services médicaux scolaires est également pris en compte, c’est-à-dire, si ceux-ci ont effectué eux-mêmes les contrôles ou s’ils les ont délégués à des médecins de premier recours. Les recherches menées dans le cadre de cette étude soulignent la nécessité de mener une discussion plus approfondie sur les objectifs et l’organisation des examens médicaux à l’école. Par ailleurs, des analyses de l’efficacité et de l’efficience des différents modèles d’organisation présenteraient un grand intérêt au vu du potentiel et du développement futur des services de médecine scolaire.
Introduction
En Suisse, depuis la seconde moitié du XIXe siècle, les médecins et les services de médecine scolaire jouent un rôle important dans la promotion, la préservation et la protection de la santé des enfants et des adolescents [1–3]. Se situant à l’interface de l’éducation et de la santé, ils ont un large accès aux enfants et aux adolescents en Suisse et peuvent contribuer au bon développement de leur santé.
Au sein du système fédéraliste suisse, la responsabilité des services médicaux scolaires est partagée entre les cantons et les communes. Pour le moment, il n’existe pas de vue d’ensemble de l’organisation et des prestations des services scolaires dans les cantons suisses. Cependant, un aperçu plus global est pertinent puisque l’importance des services de médecine scolaire a fait l’objet de toujours plus de discussions publiques au cours des dernières années [4–7]. Le présent travail contribue à combler cette lacune.
Le but de cette étude est de démontrer l’hétérogénéité des examens médicaux à l’école entre les cantons. Sur cette base, nous constituons des types de modèles d’organisation qui pourront servir de base à de futures recherches. Les travaux se concentrent sur la comparaison des examens médicaux scolaires, y compris les vaccinations. Les autres fonctions importantes de services de médecine scolaire ne sont pas inclues dans l’analyse (comme par exemple le conseil aux parents et aux enseignants, le traitement du flux d’informations, le soutien de l’administration scolaire aux questions de santé publique et le suivi des évolutions dans le domaine de la santé, ainsi que l’identification d’éventuelles mesures à prendre). En outre, ce travail ne tient pas compte du fait que l’organisation et l’étendue des examens médicaux à l’école des communes peuvent s’écarter de la pratique cantonale.
Méthodologie
La base centrale des données est formée à partir d’une recherche systématique sur Internet des services de médecine scolaire dans tous les cantons (au mois de décembre 2016). Les paramètres collectés sont énumérés ci-dessous dans le tableau 1. Sur cette base, quatre dimensions ont été identifiées avec l’aide d’experts, afin de caractériser l’organisation des examens médicaux scolaires. Il s’agit (1) du rôle des services médicaux scolaires, (2) de la portée de l’examen, (3) de la pertinence des vaccinations et (4) des qualifications du personnel [8]. Par la suite, les recherches ont été ponctuellement approfondies par le biais d’entretiens téléphoniques auprès des autorités compétentes. Il en ressort que la pratique peut parfois différer des informations qui se trouvent sur Internet. Enfin, quatre types de modèles ont été constitués pour expliquer l’organisation des examens médicaux scolaires. Afin d’identifier d’éventuels écarts entre les informations disponibles pendant la période allant de décembre 2016 à la publication, il convient de contacter directement les cantons. A cet effet, le site de l’Association suisse des spécialistes en médecine scolaire (www.scolarmed.ch) constitue une excellente ressource.
Tableau 1: Liste des paramètres collectés.
Base juridique (droit de la santé et/ou de l’éducation)
Règlements, directives
Autorité compétente au niveau cantonal
Pouvoir adjudicateur / surveillance administrative
Autorité responsable de la nomination/élection du service médical scolaire
Surveillance professionnelle
Vaccinations
Nombre d’examens
Contenu de l’examen à l’école enfantine
Contenu de l’examen au niveau primaire
Contenu de l’examen au niveau secondaire
Personnel exécutif/impliqué
Qualification du personnel
Libre choix du médecin oui/non
Informations sur le financement
Autres particularités
Une présentation complète de la méthodologie est disponible dans le mémoire de maîtrise sous-jacent de l’Université de Lucerne [9].
Résultats
Quatre aspects de l’organisation des examens médicaux scolaires
Rôle des services médicaux scolaires
Dans la plupart des cantons, des médecins scolaires sont chargés d’examiner les enfants dans leurs locaux ou à l’école. Huit cantons ont sous-traité les examens médicaux scolaires à des cabinets médicaux privés fournissant des soins de base (pédiatre ou médecin généraliste). Certains cantons exercent une fonction de surveillance (Grisons, Neuchâtel, Nidwald, Soleure). Dans le canton de Soleure, par exemple, deux contrôles doivent être effectués auprès du médecin de famille ou du pédiatre. Le médecin scolaire vérifie ensuite que ces contrôles aient bien été effectués à l’aide du certificat médical. Ce système a pour avantage de réduire la duplication des examens préventifs chez le pédiatre dans ces cantons, puisque les enfants et les adolescents sont examinés par des prestataires de soins primaires sélectionnés individuellement. Cependant, l’inconvénient est que la santé des enfants et des adolescents risque de ne pas être régulièrement vérifiée s’ils ne consultent pas un prestataire de soins de santé primaires. Ce problème se pose notamment dans les cantons où le déroulement de l’examen n’est pas contrôlé (Genève, Obwald, Tessin, Vaud). Les documents analysés comportent souvent des lacunes dans leurs descriptions des objectifs et des tâches réalisées par les services de médecine scolaire.
Portée de l’examen
La fréquence des examens pendant la scolarité obligatoire (de la première année d’école enfantine à la neuvième année) varie considérablement entre les cantons selon la documentation trouvée sur Internet. Dans onze cantons, trois à quatre examens sont prévus par le service médical de l’école (école enfantine / 1re année primaire, 3e–5e année primaire, 7e–9e année secondaire), tandis que deux examens sont prévus dans six autres cantons et qu’à Schaffhouse, un seul examen est fait à l’école enfantine. Dans les huit cantons qui ont sous-traité les contrôles médicaux à des cabinets privés, les parents accompagnent généralement leur enfant lors de la consultation auprès du médecin de famille.
Dans presque tous les cantons, un examen de base est mené. Celui-ci comprend la mesure du poids et de la taille, ainsi que des tests auditifs et visuels. Dans un seul canton, uniquement ce contrôle de base est effectué (Valais). Dans cinq cantons, cet examen de base est complété par un contrôle de la colonne vertébrale afin de dépister d’éventuelles déformations (scoliose). Dans douze cantons, un entretien d’information sur les questions de santé est en plus obligatoire durant l’enseignement secondaire. Dans quatorze cantons, des examens supplémentaires sont proposés, tels que l’auscultation du cœur et des poumons, la mesure du rythme cardiaque et de la tension artérielle ou l’évaluation du développement de l’enfant, de la langue, ainsi que de la motricité globale et fine.
Pertinence des vaccinations
Dans tous les cantons, un contrôle des documents de vaccination est prévu, et, dans le cas où cela est nécessaire, une requête est déposée afin que la vaccination soit effectuée par le médecin de base. Au besoin, les parents sont informés des éventuelles lacunes. Dans seize cantons, le service médical de l’école propose également des vaccinations de base recommandées dans le cadre des examens médicaux scolaires. Dans dix cantons, cette possibilité n’est pas disponible.
Dans certains cantons, des services de médecine scolaire assurent également des vaccinations spécifiques (HPV et/ou hépatite B) dans le cadre de programmes de vaccination cantonaux (Lucerne, Bâle-Campagne, Genève, par exemple). Comme le démontrent d’autres études, l’organisation et la mise en œuvre des programmes de vaccination cantonaux contre le HPV varient considérablement d’un canton à un autre. Nous avons remarqué que, dans les cantons où les services de médecine scolaire réalisent ces vaccinations, la couverture vaccinale a tendance à être plus élevée non seulement en ce qui concerne le HPV, mais également pour les autres vaccins [10].
Qualification du personnel
Dans dix-sept cantons, les examens médicaux à l’école sont effectués par des médecins désignés par la commune, qui sont généralement soutenus par l’assistanat au cabinet médical. La plupart des médecins scolaires travaillent à temps partiel, même si, dans les grandes villes, certains travaillent tout de même à temps plein. Les services médicaux de l’école mobilisent souvent d’autres spécialistes ainsi que du personnel administratif supplémentaire. Par exemple, dans les cantons d’Argovie et du Jura, le personnel soignant administre les vaccinations, tandis que, dans le canton d’Obwald, les employés de l’administration assurent la rémunération des médecins de base pour les examens externalisés. Dans les cantons de Suisse occidentale (à l’exception de Fribourg), ainsi que dans la ville de Schwyz et à Bâle-Ville, les examens et les interventions sont conduits par plusieurs professionnels, c’est-à-dire en coopération avec d’autres spécialistes (principalement des infirmiers, mais aussi des orthoptistes). En Suisse romande, les «infirmières scolaires» sont fréquemment mobilisées. Par exemple dans le canton de Vaud, un entretien individuel avec un infirmier ou une infirmière spécialisé(e) est proposé en amont de l’examen. En outre, ce personnel de santé se tient à disposition pour des consultations et des services médicaux, en cas de besoin, tels que des tests de la vue. Dans les huit cantons qui ont délégué les examens médicaux scolaires à des entités du secteur privé, le service médical de l’école remplit un certain nombre de prestations, mais celles-ci ne font pas l’objet de cette étude (par exemple dans le canton de Vaud, où différents projets de prévention sont proposés dans les classes et où un rendez-vous avec le médecin de l’école peut être organisé à tout moment).
Modèles d’organisation des examens médicaux scolaires en Suisse
Sur la base des critères de caractérisation décrits ci-dessus, quatre modèles d’organisation d’examens médicaux scolaires se distinguent. On constate que le traitement des vaccins peut être très différent selon les modèles.
Gestion publique classique
Le plus répandu est la gestion publique classique. Ce modèle s’applique à onze cantons, en particulier en Suisse alémanique. Dans ces cantons, l’administration cantonale ou municipale charge le service médical de l’école de réaliser des examens médicaux scolaires. En règle générale, deux ou trois examens sont effectués auprès des enfants et des adolescents à l’école. Le poids et la taille sont mesurés, l’audition et la vision sont contrôlées, tout comme le dos afin de détecter une éventuelle scoliose. A cela s’ajoute un entretien individuel avec les jeunes à l’école secondaire.
Gestion publique restreinte
Trois cantons sont organisés conformément aux caractéristiques du premier modèle, cependant ils se distinguent par le fait que les examens sont moins fréquents ou de portée moins étendue. Ce type peut être qualifié de gestion publique restreinte.
Gestion publique multiprofessionnelle
Dans quatre cantons, l’étendue des prestations est similaire à celle du premier modèle. Cependant, une équipe multiprofessionnelle de spécialistes issus de différents métiers du domaine de la santé conduit les examens (gestion publique multiprofessionnelle).
Figure 1: Modèles d’organisation des examens médicaux scolaires en Suisse.
Gestion déléguée au privé
Les huit autres cantons sous-traitent la totalité ou une partie des examens médicaux scolaires à des cabinets médicaux privés qui dispensent des soins de base. Dans la moitié de ces cantons, un document est requis afin de certifier que le type d’examens effectué correspond aux examens décrits dans le premier modèle. Les cantons qui suivent ce modèle peuvent disposer d’un service médical scolaire actif qui procure un certain nombre de services autres que les examens.
Conclusion
En Suisse, comme le démontre la présente étude, les examens médicaux à l’école, et notamment les vaccins, sont organisés de manière hétérogène et à des degrés divers. Il ressort également que la Confédération n’exige pas d’objectifs clairs et précis en matière de services de médecine scolaire et que les informations accessibles au public au niveau cantonal ne fournissent aucune précision à cet égard. En principe, les services médicaux scolaires ont un potentiel considérable pour atteindre les enfants et les adolescents dans toute la Suisse, pour combler les carences dans leurs soins et pour assurer une prévention efficace. Ces services pourraient également apporter une contribution importante aux rapports sur la santé des enfants en Suisse [11]. Les résultats de cette étude sont destinés à encourager la discussion sur la manière dont ce potentiel peut être mieux exploité. Il convient désormais de se demander quels services devraient être dispensés, comment organiser une mise en œuvre efficace et économique et comment garantir une contribution pertinente à la fourniture de différents groupes – en particulier les plus vulnérables [12, 13]. La catégorisation en quatre modèles des différentes organisations des examens médicaux scolaires en Suisse constitue une première base solide pour des analyses comparatives de ce type.
Remerciements
Nous remercions le Dr méd. Tina Huber-Gieske, membre de ScolarMed, et le Prof. Dr méd. Julia Dratva de la ZHAW, ainsi que le personnel de tous les services médicaux scolaires qui nous ont soutenu pour la réalisation de ce travail grâce à leurs informations.
Disclosure statement
Il n’existe pas de liens d’intérêts entre les auteurs et l’objet de cette étude.
1 Tschumper A, Künzli N, Gloor B, Dratva D. Public-Health-Aufgabe am Puls der Zeit: Schulärztin/Schularzt. Schweiz Ärzteztg. 2017;98(4):120–1.
2 Hofmann M. Ärztliche Macht und ihr Einfluss auf den Schulalltag in der Schweiz im ausgehenden 19. und beginnenden 20. Jahrhundert. Paedagog Hist. 2015;51:88–103.
8 Baltag V, Levi M. Organizational models of school health services in the WHO European Region. J Health Organ Manag. 2013;27(6):733–46.
9 Lüthi F. School doctors in Switzerland – a comparison of organisational models. Master Thesis, Master Program in Health Sciences, University of Lucerne. 2017.
10 Bundesamt für Gesundheit. Die HPV-Impfung in der Schweiz: Resultate einer nationalen Befragung im Jahr 2014. Bull BAG. 2015;23:445–52.
11 Dratva J, Späth A. Erarbeitung Erhebungsmethoden für Datenlücken der Kinder- und Jugendgesundheit in der Schweiz. Bern: Bundesamt für Gesundheit; 2017.
12 Dratva J, Späth A. Kinder- und Jugend-Gesundheitsmonitoring in der Schweiz – Analyse zuhanden des BFS (nicht publiziert). Basel: Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut; 2013.
13 Sager F, Rüefli C. Die Evaluation öffentlicher Politiken mit föderalistischen Vollzugsarrangements. Eine konzeptionelle Erweiterung des Stufenmodells und eine praktische Anwendung. Swiss Political Science Review. 2005;11(2):101–29.
