1 Arrêt 9C_528/2016 du 28 février 2016, prévu pour publication dans la collection des ATF (arrêts du Tribunal fédéral). Pour une meilleure compréhension des faits, le lecteur peut se référer à un précédent litige opposant la même patiente cette fois-ci à son assureur-invalidité (cf. arrêt 8C_545/2013 du 12 novembre 2013).
2 Selon la classification internationale des maladies (CIM 10) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le diagnostic F 45.4 est celui de «Syndrome douloureux somatoforme persistant» (plus explicite en anglais: «Pain disorder related to psychological factors»). Dans la nouvelle version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’American Psychiatric Association (DSM-5), ce trouble est maintenant désigné comme «trouble à symptomatologie somatique et troubles connexes».
3 Le Tribunal fédéral considère que le trouble somatoforme douloureux rentre « implicitement » dans la notion de douleurs chroniques (cf. consid. 3.3). Le cas présent est à distinguer d’un arrêt antérieur et en partie similaire où la prise en charge par la caisse d’un autre opioïde avait été niée, notamment au motif que le médicament n’était pas prescrit dans son indication thérapeutique approuvée par Swissmedic et reprise par l’OFSP dans sa LS (cf. arrêt 9C_561/2010 du 6 juin 2011).
4 Meredith Noble et al., Long-Term Opioid Therapy for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety, Journal of Pain and Symptom Management 35 (2), p. 214–228 (2008) («Opioid therapy for chronic noncancer pain (CNCP) is controversial due to concerns regarding long-term efficacy and adverse events (including addiction). We systematically reviewed the clinical evidence on patients treated with opioids for CNCP for at least six months. […] Signs of opioid addiction were reported in only 0.05% (1/2,042) of patients and abuse in only 0.43% (3/685)»).
5 Le syndrome de dépendance consiste en un «ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques survenant à la suite d’une consommation répétée d’une substance psychoactive, typiquement associés à un désir puissant de prendre la drogue, à une difficulté à contrôler la consommation, à une poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives, à un désinvestissement progressif des autres activités et obligations au profit de la consommation de cette drogue, à une tolérance accrue, et, parfois, à un syndrome de sevrage physique.» Voir
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2008/fr#!/F10-F19.
6 Un arrêt du 16 septembre 2016 (9C_730/2015) dans une affaire «Myozyme II» avait déjà posé cette règle: lorsque le médicament a été admis dans la LS, en l’occurrence avec une «limitatio» très détaillée, la caisse ne peut en principe plus remettre en cause, à l’égard de son assuré, l’économicité et l’efficacité (du moins au début du traitement) dudit médicament (consid. 6).
7 L’assurée avait d’ailleurs reçu instruction en 2011 de son assurance-invalidité de se soumettre à un traitement de sevrage; elle n’y avait pas donné suite et sa rente-invalidité avait été supprimée, ce que le Tribunal fédéral avait confirmé dans un arrêt du 12 novembre 2013 (8C_545/2013).
8 Le droit à la protection de la bonne foi trouve son fondement dans l’art. 9 de la Constitution («Toute personne a le droit d’être traitée par les organes de l’Etat sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi.»), mais est essentiellement une création – au demeurant ancienne – de la jurisprudence.
9 La médecine rencontre d’ailleurs d’importantes difficultés à identifier le ou les traitements efficaces contre les troubles somatoformes douloureux. Cf. par ex. Carlo Delli Noci, et Chantal Berna, Traumatisme et douleur chronique: échos et amplifications des souffrances physiques et psychiques, Revue médicale suisse p. 1395–99, 2015.
10 L’arrêt aurait pu préciser quel volume de prestations doit être payé par la caisse pour faire naître la confiance de l’assuré. Un arrêt de 1999 du Tribunal fédéral des assurances suggère une limite inférieure avoisinant les 3 mois (K 19/99, RAMI 1999 no. KV 97 p. 525). Un autre arrêt du 27 septembre 1993 (non publié) rappelle que le paiement par l’assurance doit être ininterrompu, de sorte que des paiements ponctuels pendant une période donnée ne font pas naître une confiance légitime quant à la prise en charge pour une autre période séparée (par ex. une année plus tard).
11 Les précédents arrêts du Tribunal fédéral appliquant le principe de la confiance dans la prise en charge de prestations par l’assurance-maladie remontent à 2015 et 2009 (arrêt 9C_5/2015 du 31 juillet 2015 et arrêt 9C_917/2007 du 14 janvier 2009; tous deux en italien). Pour sa part, le Tribunal fédéral des assurances avait tranché une poignée d’affaires mettant en œuvre le droit à la protection de la bonne foi dans les relations entre assurés et caisses (cf. arrêt K 107/05 du 25 octobre 2005, application admise; arrêt K 44/03 du 19 novembre 2004, application niée; arrêt K 25/02 du 23 septembre 2002, application admise; K 19/99 du 17 septembre 1999, application admise).