Interview: Leonie Dolder

Céphalées La migraine est l’une des premières causes de dégradation de la qualité de vie et d’incapacité de travail. Grâce à la recherche, de nouvelles options thérapeutiques ont pu voir le jour. Entretien avec Andreas Kleinschmidt, président de la Société Suisse des Céphalées.

Andreas Kleinschmidt, un million de personnes souffrent de migraine en Suisse. Que doivent savoir les médecins de famille à ce sujet?

Dans la mesure où c’est l’une des maladies les plus fréquentes, avec d’énormes impacts sur la qualité de vie et l’aptitude au travail, il faudrait rassembler autant de connaissances que possible sur le sujet. Il importe de faire un diagnostic sûr et de mettre en œuvre les moyens de prévention, ainsi que les traitements médicamenteux et non médicamenteux. S’agissant des traitements, les médecins doivent pouvoir faire appel aux principales substances utilisées pour la gestion des épisodes aigus et la prophylaxie [1].

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© Valentin Flauraud

Le diagnostic ne semble pas simple. Je pense notamment à la différenciation entre algie vasculaire de la face et céphalée de tension. Quels sont les standards actuels de diagnostic de la migraine?

Il s’agit d’un diagnostic clinique pur, à l’aide de critères internationaux. Cela inclut la durée, les caractéristiques et les phénomènes d’accompagnement des céphalées. Les examens techniques complémentaires n’ont qu’une importance indirecte pour exclure d’autres causes possibles de l’affection. La différenciation avec d’autres formes primaires de céphalées se fait généralement bien à l’aide de ces critères et n’est que rarement problématique.

La migraine est environ trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Sait-on pourquoi?

Il est évident que les hormones sexuelles féminines jouent un rôle, car la migraine apparaît souvent chez la femme avec les premières menstruations et disparaît avec la ménopause. Dans ce laps de temps, le risque de migraine varie en outre selon la période du cycle menstruel, auquel certaines migraines sont d’ailleurs strictement liées. Mais les mécanismes précis sont toujours flous à ce jour.

Quelle importance les déclencheurs ont-ils?

On identifie des déclencheurs clairs chez certains sujets migraineux, et aucun chez d’autres. De plus, ils varient d’une personne à l’autre, permettant ainsi des stratégies d’évitement individuelles. Parmi les déclencheurs connus, on trouve notamment le stress, mais aussi le manque de sommeil ou les changements météorologiques. Mais l’alimentation et les boissons peuvent aussi jouer un rôle.

Vous arrive-t-il souvent de diagnostiquer une migraine sans céphalée?

L’aura type sans céphalée est relativement rare. Elle n’est en général diagnostiquée qu’après exclusion de problèmes circulatoires ou de phénomènes épileptiques. Lorsqu’une migraine typique est déjà connue, le diagnostic est plus simple.

Quelles sont les dernières découvertes de la recherche?

Bien que sous-financée, la recherche sur la migraine fournit sans cesse nombre de nouveaux enseignements clés. On a ainsi découvert que certains circuits du cerveau fonctionnent déjà autrement avant l’apparition des céphalées, ce qui a confirmé l’origine neurologique des migraines. On connaît aussi de mieux en mieux les neurotransmetteurs endogènes impliqués dans l’apparition de la douleur. Cela permet de nouvelles approches de traitement.

Quelles sont les options thérapeutiques éprouvées et nouvelles?

Il est essentiel de prendre le temps d’échanger avec les patientes et les patients pour les informer et identifier les facteurs déclenchants. Un mode de vie sain, une alimentation équilibrée, un sommeil suffisant et la pratique régulière d’un sport d’endurance sont très importants. Sur le plan médicamenteux, il s’agit avant tout d’optimiser le traitement des épisodes aigus avec des antalgiques tels que l’ibuprofène, le diclofénac ou les triptans, spécifiques à la migraine. On peut ajouter des antiémétiques si nécessaire. Le repos, avec des sollicitations sensorielles minimales, peut aussi aider. Pour les migraines fréquentes, il existe de nombreux médicaments prophylactiques. Toutefois, ceux-ci sont souvent mal tolérés, contre-indiqués ou peu efficaces. Les nouveaux anticorps monoclonaux offrent une option intéressante. Ils sont coûteux, mais très efficaces et quasiment sans effets secondaires. Ils ciblent la voie du peptide relié au gène de la calcitonine (PRGC). Ce neuropeptide a une action vasodilatatrice et contribue à l’apparition de la douleur dans la migraine. Ces substances ne sont admises par les caisses-maladie que lorsqu’elles sont prescrites par la ou le neurologue et à certaines conditions.

Une start-up américaine teste actuellement un vaccin contre le PRGC dans le cadre d’une première étude clinique. Qu’en pensez-vous?

Sur le principe, on peut comparer les anticorps monoclonaux déjà commercialisés à un vaccin passif. Ils demandent un rappel tous les un à trois mois. Un vaccin actif aurait une durée d’action plus longue, voire à vie. Cela diminuerait aussi les coûts. Ce serait un vaccin inhabituel, car avec le PRGC, il ne s’agit ni de microbes infectieux ni de leurs toxines, mais d’une substance messagère physiologique d’origine naturelle, omniprésente dans le corps. La migraine n’est pas non plus une infection. Elle est le fruit de prédispositions génétiques, mais les symptômes sont très variables, allant des crises sporadiques à des céphalées constantes. La migraine disparaît en général avec l’âge, mais les problèmes vasculaires augmentent. Par ailleurs, il n’est pas certain que le blocage du PRGC soit inoffensif.

Existe-t-il une alternative?

J’ai hâte de voir le rôle prochain du blocage du PRGC à durée d’action plus courte, via les antagonistes du PRGC. Ce sont des petites molécules avec blocage classique du PRGC, dont l’efficacité a été prouvée, tant pour les crises aiguës qu’en prophylaxie. Dans ce dernier cas, sans le risque de maux de tête liés à une surconsommation d’antimigraineux pour crises aiguës.

Y a-t-il aussi des options de traitement naturelles? Les recommandations thérapeutiques de la Société Suisse des Céphalées en la matière ont été adaptées en août.

La meilleure prévention naturelle est la pratique régulière d’un sport d’endurance. On a aussi des études positives sur diverses substances naturelles pour la prophylaxie de la migraine – dont, semble-t-il, l’extrait de pétasite. Faire des tests au cas par cas peut être pertinent, mais il ne faut pas imaginer que la nature ne produise que des substances présentant moins de toxicité potentielle que l’industrie. La toxine botulique et la digitaline sont des poisons naturels connus, très toxiques même à très faible dose. Il a aussi été noté des cas ponctuels de troubles sévères des fonctions hépatiques avec l’extrait de pétasite. La mélatonine, dont on a prouvé l’efficacité à raison de 3 mg/jour, semble être une option naturelle intéressante. Les recommandations thérapeutiques de la Société Suisse des Céphalées ne sont bien sûr qu’une sélection des options possibles, mais nous avons effectivement intégré l’extrait de pétasite et la mélatonine dans la nouvelle édition.

À quel moment les médecins de famille doivent-ils adresser les personnes concernées à un ou une spécialiste?

Le renvoi à un spécialiste est conseillé en cas de diagnostic incertain ou de difficultés thérapeutiques. Il est inutile de réaliser au préalable une imagerie cérébrale, car le tableau clinique détermine le type d’imagerie le plus pertinent. On évite ainsi des examens superflus ou répétés par le neurologue en cas de questionnements différents. Lorsque l’on soupçonne d’autres maladies d’être à l’origine des maux de tête, un transfert vers une autre spécialité – ophtalmologie, otorhinolaryngologie ou chirurgie maxillo-faciale – peut être judicieuse. En cas de diagnostic sûr de migraine, les patients présentant d’importants symptômes cliniques et pour lesquels les thérapies classiques ont échoué doivent aussi être dirigés vers un neurologue afin de bénéficier d’un traitement moderne par anticorps monoclonaux ou toxine botulique.

Références

1 https://www.headache.ch/Therapieempfehlungen

2 Amiri P, et al. Migraine: A Review on Its History, Global Epidemiology, Risk Factors, and Comorbidities. Front Neurol. 2022;23;12:800605.

3 Walter K. Was ist Migräne? JAMA. 2022;327(1):93.

4 Global burden of disease collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017;390:1211–59.

5 Organisation mondiale de la santé (OMS). Thèmes de santé. https://www.who.int/health-topics/brain-health (consulté le 27 juillet 2023).

6 Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies. SFCNS. https://swiss-brainhealth.congress-imk.ch/frontend/index.php (abgerufen am 27. Juli 2023).

7 Groupe de travail Brain Health. Prendre soin du cerveau. Bull Med Suisses. 2022;103(5152):38-41 https://bullmed.ch/article/doi/saez.2022.21195

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