L’insulinothérapie en boucle fermée

La prévalence du diabète est au moins trois fois plus élevée chez les personnes hospitalisées que dans la population générale. Plus d'un tiers des personnes de plus de 65 ans sont concernées.

L’hyperglycémie des patientes et patients stationnaires, avec ou sans diabète préexistant, est associée à une hausse considérable de la morbidité, de la mortalité et des coûts de santé [1]. Les hyperglycémies sont favorisées par des processus liés à une maladie ou une lésion (p. ex. résistance à l’insuline due à une inflammation), des interventions médicales (p. ex. alimentation artificielle ou emploi de stéroïdes) et des modifications de l’activité physique.

Par conséquent, des traitements antidiabétiques adéquats sont requis à l’hôpital afin d’obtenir une régulation optimale de la glycémie et d’éviter ainsi les complications. Chez les malades aigus, l’insuline est le traitement antidiabétique de choix car elle permet de faire baisser et de contrôler le plus efficacement la glycémie et ne présente aucun problème d’interactions médicamenteuses, ni de fonctions organiques réduites. Une mise en œuvre réussie d’une insulinothérapie est toutefois exigeante car les variations rapides du besoin d’insuline requièrent une surveillance étroite de la glycémie et des adaptations quotidiennes de dose. De plus, un traitement conforme aux directives demande beaucoup de temps (jusqu’à deux heures par jour par patient en cas d’insulinothérapie intraveineuse) [2], ce qui représente un défi de taille au vu de l’inquiétante pénurie actuelle de personnel. Ainsi, le risque d'hypoglycémie augmente lorsqu'une surveillance étroite de la glycémie n'est pas possible, ce qui entraîne des résultats défavorables pour les patients et des coûts de santé plus élevés.

La surveillance de glucose en continu (SGC) est une innovation technique qui a considérablement simplifié l’autogestion du diabète ces dernières années. La technologie SGC permet de mesurer continuellement le taux de glucose dans le tissu adipeux sous-cutané au moyen d’un capteur et d’un petit émetteur collé sur la peau. Outre la disponibilité permanente d’une valeur de mesure, les données de tendance et alarmes offrent l’avantage d’actions préventives ou correctives rapides. Les appareils SGC ne sont actuellement pas encore autorisés pour l’utilisation stationnaire. Durant la pandémie de Covid-19, les systèmes SGC ont toutefois été largement employés, car ils ont permis non seulement de réduire la charge de personnel, mais aussi de minimiser les risques d’exposition du personnel. Bien que le glucose ne soit pas directement mesuré dans le sang mais dans le tissu adipeux sous-cutané, plusieurs études de la précision des applications de SGC à l’hôpital ont montré une concordance satisfaisante avec les valeurs de glycémie capillaire [3, 4]. Pour une utilisation sûre, il est néanmoins recommandé de vérifier la concordance au moins une fois par jour (tolérance de +/- 20%). En ce qui concerne l’efficacité du recours aux système SGC, un avantage a été mis en évidence en termes de détection des hypoglycémies. Aucune réduction des hyperglycémies en raison de la simple automatisation de la surveillance de la glycémie n’a pu jusqu’à présent être prouvé. Une explication possible est le manque d'expertise nécessaire pour des adaptations thérapeutiques adéquates.

L’insulinothérapie en boucle fermée consiste à associer la mesure du glucose en continu à un algorithme de contrôle qui régule l’administration d’insuline via une pompe. L’administration d’insuline est réduite en présence d’un risque de taux de glucose trop faible, tandis que davantage d’insuline est libéré en cas de valeur élevée. Avec un système en boucle fermée entièrement automatisé, l’adaptation de la dose d’insuline a lieu toutes les 8 à 12 minutes en fonction du taux de glucose, sans que d’autres actions de la part du personnel soignant ne soient requises. L’efficacité d’un système en boucle fermée entièrement automatisé jusqu’à présent non commercialisé (mais certifié CE depuis 2020) a été examinée dans plusieurs études randomisées contrôlées – des traitements courants (conformes aux directives locales) étaient employés lors du séjour hospitalier. Ces populations d’étude étaient composées de patientes et patients malades non critiques bénéficiant de soins médicaux et chirurgicaux. Le traitement en boucle fermée a abouti à une régulation significativement meilleure de la glycémie (en moyenne au moins 5,5 heures par jour de temps en plus dans la plage glycémique cible), sans augmentation du risque d’hypoglycémie [5-7]. Le bénéfice était particulièrement élevé pour les groupes de patients tels que les personnes recevant un traitement par hémodialyse, une alimentation artificielle et des opérations du pancréas [8, 9]. La taille des échantillons des études était toutefois trop faible (n=44 bis 136) pour examiner les effets potentiels d’une meilleure régulation de la glycémie sur les résultats rapportés par les patients.

Malgré des résultats convaincants dans des études cliniques, la mise en application clinique des insulinothérapies entièrement automatisées nécessite encore un travail préliminaire colossal. Les défis reposent principalement sur l’intégration des données des capteurs et pompes à insuline dans le système informatique hospitalier, les réglementations relatives à la prise en charge des coûts et la formation de personnel de santé non spécialisé dans l’utilisation des technologies (p. ex. changement du dispositif de perfusion d’insuline après deux à trois jours, changement du capteur au bout de dix jours). Il convient en outre de définir quels groupes de patients peuvent aspirer à une insulinothérapie en boucle entièrement automatisée. Une hausse considérable de la qualité thérapeutique ainsi qu’un rapport favorable entre coût des soins et bénéfices sont attendus en particulier chez les patientes et patients complexes présentant un besoin d’insuline à fluctuation rapide, un besoin élevé de soins et une longue durée de séjour stationnaire.

Même si elle ne peut pas encore être évaluée de manière concluante, l’insulinothérapie en boucle fermée entièrement automatisée recèle un fort potentiel pour l’amélioration de la sécurité et la qualité de la prise en charge stationnaire du diabète.