Contrôle de l’économicité: convention adaptée

Conformément à l’art. 56 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les assureurs-maladie sont tenus de contrôler si la prise en charge des patients par les fournisseurs de prestations médicales répond aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE selon l’art. 32 de la LAMal). Dans la convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal, santésuisse, curafutura et la FMH ont défini la méthode statistique de sélection comme première étape du contrôle de l’économicité dans le cadre de procédures de réclamation générale. Cette méthode de sélection vise à identifier au moyen de méthodes statistiques les fournisseurs de prestations qui présentent des coûts anormalement élevés. Depuis 2018, la méthode ANOVA a été remplacée par une méthode de régression à deux niveaux. Cette méthode de sélection tient compte des paramètres qui ont un impact sur les coûts: âge, sexe, groupes de coûts pharmaceutiques (PCG), séjours hospitaliers l’année précédente, franchise basse/élevée, lieu de la fourniture de la prestation (canton) et groupe de spécialistes. Elle tient mieux compte de la morbidité des patients, ce qui accroît la spécificité dans le cadre du contrôle de l’économicité. Ainsi, d’une part, les médecins qui facturent correctement leurs prestations ne sont pas identifiés à tort comme fournisseurs de prestations ne répondant pas aux critères d’économicité. D’autre part, les médecins qui ne facturent pas correctement leurs prestations avec un collectif de patients dont la morbidité est inférieure à la moyenne ne sont pas identifiés à tort comme fournisseurs de prestations répondant aux critères d’économicité. Un indice est finalement calculé dans l’analyse de régression à partir de l’effet du cabinet corrigé. Il indique de combien de pour cent les coûts d’un cabinet médical dépassent la valeur attendue. Les médecins qui dépassent nettement la valeur indicielle moyenne de 100 sont considérés comme statistiquement hors norme et soumis à une analyse individuelle prenant en compte l’application du tarif, les médicaments ainsi que le collectif de patients.

On notera que ce n’est que dans le cadre d’une analyse individuelle subséquente, qui doit obligatoirement être réalisée, que l’on peut déterminer s’il s’agit d’un cas de surmédicalisation et répondre à la question de savoir si un fournisseur de prestations ne répond pas aux critères d’économicité. Dans cette analyse consécutive, le fournisseur de prestations concerné peut faire valoir les particularités du cabinet qui ne sont pas ou qui ne sont que partiellement prises en compte par la méthode de sélection. santésuisse ou, le cas échéant après le calcul de l’indice, certains assureurs mettent en œuvre et appliquent la méthode de sélection.

La convention relative à la méthode statistique de sélection s’applique dans le cadre du contrôle statistique de l’économicité, en comparaison avec le collectif de référence du groupe de spécialistes attribué. Cette méthode de contrôle statistique est basée sur les coûts et non sur l’application du tarif ou sur des positions tarifaires individuelles. Le contrôle de l’économicité doit être distingué du tarifcontrolling qui est une autre forme du contrôle de l’économicité fondée sur les positions tarifaires facturées par le fournisseur de prestations selon le pool tarifaire des assureurs-maladie et qui analyse donc l’application du tarif. Ces deux procédures ouvrent la voie aux demandes de restitution qui peuvent être adressées aux fournisseurs de prestations. La présente convention ne régit que l’application du contrôle statistique de l’économicité.

L’expérience de ces quatre dernières années a montré que la convention actuelle devait être modifiée. À la demande de curafutura et de la FMH, des négociations dans ce sens ont eu lieu ces derniers mois. Dans le cadre de ces négociations, la FMH a demandé que certains points de la convention soient modifiés. Elle a par exemple demandé que l’analyse individuelle mentionnée dans la convention soit présentée de manière détaillée, que le reporting des actions entreprises par les assureurs-maladie soit affiné et que les différentes étapes du calcul de régression soient publiées de manière transparente. De plus, la FMH a tenu à ce que la convention précise que le médecin ne peut être poursuivi qu’une seule fois pour un fait donné, indépendamment de la forme du contrôle de l’économicité appliqué (contrôle statistique ou tarifcontrolling). Les négociations, difficiles mais constructives, ont pu être conclues à la fin novembre 2022. Les partenaires tarifaires avaient jusqu’à fin février 2023 pour soumettre la convention modifiée à l’approbation de leurs organes.

Du point de vue du corps médical, les modifications apportées à la convention ont permis une nette amélioration par rapport à la convention actuelle. Les modifications suivantes méritent d’être soulignées:

À noter que la méthode de sélection convenue (méthode de régression) n’a pas été modifiée dans le cadre des négociations et qu’elle continuera d’être appliquée dans les procédures de réclamation générale. Le développement de la méthode de sélection se poursuit en priorité dans le cadre d’un groupe de travail composé des partenaires tarifaires, mais ne fait pas partie de cette adaptation de la convention.

Tous les partenaires tarifaires ont approuvé la convention modifiée en février 2023. La convention est entrée en vigueur avec effet rétroactif au 1er janvier 2023 et remplace la précédente convention à compter de cette date.

La nouvelle convention nécessaire à l’exécution de l’art. 56 al. 6 LAMal concernant la méthode de sélection peut être consultée sur le site internet de la FMH [1].