Transidentité Les opérations de réassignation sexuelle restent rares en médecine. Le sujet est encore stigmatisé. Et si les médecins prenaient le temps d’écouter les personnes trans au lieu de les éviter?
C’est l’histoire d’une femme trans qui arrive chez un médecin...» Non, aucune blague ne commence comme ça. Et pourtant, nous faisons des blagues sur tout. Mais la relation entre médecins et personnes trans est trop sérieuse, trop abîmée. En effet, au lieu de trouver la compréhension et les compétences attendues, les personnes trans se heurtent trop souvent à l’ignorance, l’incompréhension et l’incertitude.
«L’un des problèmes réside dans le fait qu’un grand nombre de professionnel·le·s de la santé se méfient des sentiments et du vécu des personnes trans», explique David Garcia Nuñez, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et directeur du pôle de recherche sur la variance des sexes à l’Hôpital universitaire de Bâle (USB). C’est incompréhensible, car aucun autre groupe de patient·e·s n’a besoin de prouver ses symptômes, bien que ceux-ci soient souvent difficiles à évaluer, notamment en psychiatrie. «Même si quelqu’un se prenait pour le roi d’Angleterre, il n’y aurait pas de déni, on approfondirait simplement le sujet.»
Un sentiment d’inadéquation
Pourtant, ce n’est pas compliqué: chez les personnes trans, l’apparence physique ne correspond pas à l’identité de genre ressentie. Cette contradiction peut être source de tensions, appelées dysphorie de genre par David Garcia Nuñez et ses collègues. Elle inclut des aspects physiques et sociaux. Les symptômes liés à la dysphorie physique peuvent être un mal-être face à ses propres organes sexuels ou à d’autres caractéristiques corporelles qui distinguent un homme ou une femme, comme la pilosité du visage ou la voix. La dysphorie sociale est une souffrance vécue lorsque les autres ne reconnaissent pas l’identité de genre ressentie.
Loin d’être des cas isolés
Des études rapportent qu’environ 5% de la population se considèrent comme «divers» [1] et 0,5% des personnes procèdent à des mesures de transition médicales, selon David Garcia Nuñez. À l’échelle de la Suisse, ce sont approximativement 40 000 personnes. À titre de comparaison: le pays compte environ 50 000 fermes.
«Dans notre société, le genre joue un rôle si important que nous devons constamment choisir l’un ou l’autre», explique le Dr Garcia Nuñez. La question des toilettes constitue déjà un obstacle en soi. Dois-je choisir le côté où je devrais aller compte tenu de mon apparence physique ou celui où je me sens à ma place? «De telles situations donnent lieu à des micro-agressions que les personnes trans doivent gérer», explique le psychothérapeute. Un grand nombre d’entre elles développent des problèmes psychologiques tels que des dépressions ou des troubles anxieux – une conséquence de leur sentiment d’inadéquation, mais également de leur stigmatisation au sein de la société et dans le milieu médical.
Les personnes trans se sentent souvent incomprises par le corps médical.
En effet, être trans était considéré comme une maladie il y a quelques années encore. Le terme d’identité sexuelle est apparu dans les années 1950: comme l’identité de genre des personnes trans ne correspondait pas à leurs caractéristiques biologiques, elles étaient déclarées mentalement perturbées. Les personnes concernées qui souhaitaient un traitement devaient donc d’abord suivre une année de thérapie chez un psychiatre, dans le rôle de leur genre «souhaité». On l’appelait le «test du quotidien». Les thérapeutes devaient vérifier le désir de transition et, en cas de doute, sauver les personnes trans d’elles-mêmes, pour ainsi dire. Ce n’est qu’après que les hormones étaient éventuellement prescrites et, un an plus tard, une intervention chirurgicale pouvait être envisagée. À l’inverse, les hormones n’étaient pas prescrites sans désir d’opération. De plus, le programme de traitement était refusé aux personnes dont l’apparence ne correspondait pas déjà un peu, celles dont on aurait encore pu voir la transition même après les interventions, et ces personnes étaient abandonnées à leur propre sort.
«Cette approche “tout ou rien” était paradoxale, car en médecine, nous tenons compte des situations et des besoins individuels des patients», explique David Garcia Nuñez aujourd’hui. À l’époque, en tant que médecin-assistant, il a dû faire des choses qu’il regrette profondément. Par exemple, une femme trans qu’il accompagnait s’est vu refuser un traitement hormonal parce qu’elle ne souhaitait pas subir une opération de réassignation sexuelle par la suite, étant par ailleurs satisfaite de sa vie et ayant une sexualité épanouie avec sa partenaire. «Nous ne créons pas de monstres», avaient déclaré les professeurs de l’époque, comme l’explique le Dr Garcia Nuñez. Il n’avait alors ni le pouvoir ni les fonctions pour s’y opposer. «Mais j’aurais aimé leur dire: vous êtes tombés sur la tête!»
Avec ses collègues, il a commencé à s’attaquer à cette approche rigide en 2010 à l’Hôpital universitaire de Zurich (USZ) et à partir de 2015 en tant que directeur du pôle de recherche sur la variance des sexes à l’USB. La procédure se concentre aujourd’hui sur les sentiments personnels d’inadéquation. En collaboration avec les personnes concernées, un groupe interdisciplinaire d’experts détermine où se situent leurs problèmes et leurs besoins et définit un plan de transition médicale. Les spécialités impliquées sont la dermatologie, par exemple pour la pilosité de la barbe; l’endocrinologie pour l’administration d’hormones; l’orthophonie pour la rééducation de la voix, surtout chez les femmes trans; et enfin, la chirurgie, la gynécologie, l’urologie, la psychologie et la psychiatrie. Par ailleurs, des collègues de la médecine de la reproduction interviennent pour les questions relatives à la planification familiale ainsi que, parfois, des généticiens pour les personnes inter. Une chose importante: les médecins ne décident plus si quelqu’un reçoit un traitement ou non. Les personnes trans capables de discernement décident elles-mêmes – comme dans tout autre domaine médical.
Le dialogue avec les personnes trans et la formation continue ouvrent des portes ainsi que de nouvelles perspectives.
Un certain ordre est respecté dans les traitements, mais uniquement pour des raisons médicales. Ainsi, une reconstruction mammaire chez une femme trans n’a pas de sens tant qu’elle n’a pas pris d’œstrogènes pendant environ un an, explique Matthias Waldner, chef de clinique et responsable d’équipe en chirurgie plastique à l’USZ. «L’hormone entraîne la croissance des seins et ce changement prend du temps. Ce n’est qu’ensuite que nous pouvons planifier avec les patientes une reconstruction mammaire pour obtenir l’aspect souhaité», explique-t-il. Pour le reste, les interventions de reconstruction mammaire chez les femmes trans ainsi que les ablations de seins chez les hommes trans ne se distinguent pas des opérations sur les patientes cis, c’est-à-dire les femmes dont l’identité de genre correspond au sexe inscrit dans le registre des naissances.
Aujourd’hui, Matthias Waldner procède à plus de 100 opérations sur des personnes trans chaque année, une tendance à la hausse. Environ 40 fois par an, il réalise une vaginoplastie, qui consiste à utiliser la peau du pénis pour former un vagin. Il opère depuis quelques années en utilisant la technique Preecha, plus douce que les méthodes antérieures. «Aujourd’hui, nous pouvons prédire le résultat de manière fiable et traiter correctement les éventuelles complications», explique Matthias Waldner. Et neuf patientes sur dix sont en mesure d’avoir un orgasme après la guérison. Beaucoup plus rarement, Matthias Waldner réalise une phalloplastie, qui consiste à former un pénis à partir des organes génitaux féminins et de tissus provenant de l’avant-bras. «Cette opération est complexe et souvent accompagnée de complications.» Mais là aussi, les chirurgien·ne·s ont fait des progrès ces dernières années. Les interventions plastiques sur le visage ont également augmenté, surtout chez les femmes trans. Beaucoup souhaitent un front moins bombé, un nez plus fin, un menton moins marqué – un visage qui sera perçu comme plus féminin.
Le nombre de personnes trans traitées à l’USB est en constante augmentation: en 2015, elles étaient environ 50; en 2021, plus de 250. Et parmi elles, 130 ont procédé à une opération. Les hôpitaux universitaires de Zurich et de Bâle, mais également le CHUV de Lausanne et quelques médecins libéraux prennent en charge les personnes trans.
Des stigmates persistants
Aujourd’hui, non seulement les procédures se sont libérées des anciennes contraintes, mais une nouvelle vision s’est également établie en 2022 dans la CIM-11 révisée. L’ancien «trouble de l’identité sexuelle» a été supprimé et remplacé par une catégorie qui n’est plus pathologisée. «Comme pour une grossesse, explique le Dr Garcia Nuñez, il s’agit d’un état de santé qui requiert un traitement, mais qui n’est pas une maladie.»
Néanmoins, les stigmates liés à des décennies de pathologisation sont toujours bien présents, souligne Marc Inderbinen. Il est psychologue et conseiller pair auprès du service de conseil pour les personnes trans à l’Aide suisse contre le sida des deux Bâle. Souvent, il constate que les personnes trans craignent d’être jugées par le corps médical. Non sans raison: presque chaque semaine, lors d’un entretien de conseil, des client·e·s lui parlent de médecins qui ne les ont pas pris·e·s au sérieux – ou qui étaient tout simplement dépassés. «Il faut que cela change», explique Marc Inderbinen. «Les médecins qui n’ont pas d’expérience avec les trans devraient également prendre leurs responsabilités et accorder tout le sérieux requis aux sentiments de leurs patient·e·s au lieu de simplement les renvoyer.» Ils pourraient s’attacher à acquérir les connaissances qui leur font défaut. Des informations sont disponibles sur le site Internet et lors des événements organisés par le groupe d’experts Trans.
Des préjugés au dialogue
David Garcia Nuñez constate lui aussi que les médecins de famille et les psychiatres réagissent avec timidité, voire réticence. Récemment, un patient lui a été transféré par un pédopsychiatre qui a ouvertement avoué ne pas avoir envie de s’occuper de la thématique transgenre de son jeune patient. «C’est inadmissible», selon David Garcia Nuñez. Le spécialiste estime que le tournant pris par les professionnels de la santé est important, mais qu’il doit être suivi par tous les médecins. Pour cela, ils devraient abandonner l’idée que les personnes trans sont des cas isolés qui ne peuvent être traités que dans des hôpitaux universitaires. Il a notamment souhaité que les hormones pour les personnes trans soient davantage prescrites par les médecins de famille. Le traitement serait ainsi plus rapide et plus facile.
Pour cela, il faut toutefois que la médecine et la société commencent à accepter différentes nuances entre les genres, estime David Garcia Nuñez. Il recommande aux médecins et aux thérapeutes de prendre le temps d’écouter les personnes trans, sans vouloir les enfermer par réflexe dans le genre masculin ou féminin. «L’idée selon laquelle, après un traitement, les personnes trans devraient à nouveau s’intégrer parfaitement dans l’ordre traditionnel des sexes les soumet à une forte pression, aujourd’hui encore.»
Ce que confirme Marc Inderbinen: «Beaucoup d’entre elles craignent d’être discriminées ou même agressées après une opération, parce qu’elles ne ressemblent plus clairement à une femme ou à un homme.» Le conseiller pair souhaite également que les personnes trans soient davantage intégrées à la procédure médicale, notamment dans les groupes de réflexion. «Ce dialogue permettrait d’apaiser les craintes d’être stigmatisé·e par les médecins.» Une autre lacune doit être comblée dans la formation médicale. En effet, la thématique trans y est à peine abordée: à Bâle, les étudiant·e·s suivent deux heures de cours à ce sujet en six ans, à Zurich une heure – c’est largement insuffisant.
Il n’est donc pas étonnant que de nombreuses personnes trans soient sceptiques et redoutent le corps médical. «Nous essayons d’être leur planche de salut», explique David Garcia Nuñez, qui aimerait que la médecine prévoie beaucoup plus de recours de ce genre pour les personnes trans. Ce n’est qu’ainsi que les personnes concernées pourront toutes peut-être un jour rire du passé.
Écriture inclusive dans cet article
Afin de mettre en exergue les personnes non binaires au niveau typographique, nous avons décidé d’utiliser exceptionnellement dans cet article une écriture inclusive avec un point médian.
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