Thomas Kessler

Information tarifaire importante Le 1^er janvier 2023, plusieurs modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), y compris les annexes 1, 1a, la liste des analyses (LA) et la liste des moyens et appareils (LiMA), sont entrées en vigueur. Vous trouverez tous les détails sur le site internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

Les Modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS):

– À l’art. 12a, «plan de vaccination suisse 2021» et «plan de vaccination 2021» sont remplacés par «plan de vaccination 2022».

– Art. 12a, let. f: Vaccination contre les pneumocoques: selon le plan de vaccination 2022, pour les enfants jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 5 ans et pour les personnes à partir de 65 ans présentant un risque élevé d’infection invasive.

– Art. 12, let. g: Vaccination contre les méningocoques: contre les sérotypes ACWY selon le plan de vaccination 2022; contre le sérotype B conformément à la recommandation de vaccination du 23 mai 2022 contre les méningocoques du sérogroupe B pour les personnes présentant un risque élevé de maladie et à la recommandation de prophylaxie post-expositionnelle du 16 mai 2022 contre les méningocoques.

– Art. 12a, let. j: Vaccination contre la varicelle: vaccination de base et de rappel conformément aux recommandations de vaccination de l’Office fédéral de la santé publique et de la Commission fédérale pour les vaccinations du 31 octobre 2022. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné.

– Art. 12a, let. k: Vaccination contre les papillomavirus humains (HPV): selon le plan de vaccination 2022.

– Art. 12a, let. m: Vaccination contre la rage: selon le plan de vaccination 2022.

– Art. 12a, let. o: Vaccination contre l’herpès zoster: avec le vaccin sous-unitaire adjuvanté; pour les groupes d’âge et les groupes à risque selon le plan de vaccination 2022.

– Art. 12e, let. d: Dépistage du cancer du côlon: si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Campagne, de Bâle-Ville, de Berne, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Lucerne, de Neuchâtel, de Saint-Gall, du Tessin, d’Uri, de Vaud ou du Valais, aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation.

Vous trouverez toutes les modifications de l’OPAS sur le site internet de l’OFSP [1].

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Modifications de l’OPAS, annexe 1

Chapitre 2.5 Oncologie et hématologie:

– Greffe de cellules souches hématopoïétiques, autologue: en cours d’évaluation du 1^er janvier 2023 jusqu’au 31 décembre 2027, en cas de sarcome d’Ewing, de sarcome des tissus mous et de tumeur de Wilms.

– Greffe de cellules souches hématopoïétiques, autologue: dans le cadre d’études cliniques multicentriques prospectives en cas de maladie auto-immune hors sclérodermie systémique, maladie de Crohn et diabète sucré. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Du 1^er janvier 2023 jusqu’au 30 juin 2023.

– Tisagenlecleucel: en cours d’évaluation du 1^er janvier 2023 jusqu’au 31 décembre 2024. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.

– Axicabtagène Ciloleucel: en cours d’évaluation du 1^er janvier 2023 jusqu’au 31 décembre 2024. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.

Chapitre 9.4 Médecine nucléaire:

– Tomographie par émission de positrons (TEP/TC, TEP/RM) pour la localisation préopératoire d’adénomes parathyroïdiens en cas d’hyperparathyroïdie prise en charge à partir du 1^er juillet 2023. Utilisation de dérivés de la choline pour la localisation préopératoire d’adénomes parathyroïdiens en cas d’hyperparathyroïdie primaire. Les produits radiopharmaceutiques utilisés doivent disposer d’une autorisation valable. Dans des centres qui satisfont aux directives administratives du 1^er mars 2021 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN).

– Tomographie par émission de positrons (TEP/TC, TEP/RM) au moyen d’yttrium-90 après radiothérapie interstitielle sélective (SIRT) prise en charge à partir du 1^er juillet 2023. Les produits radiopharmaceutiques utilisés doivent disposer d’une autorisation valable. Dans des centres qui satisfont aux directives administratives du 1^er mars 2021 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN).

– Tomographie par émission de positrons (TEP/TC, TEP/RM) au moyen d’yttrium-90 après radiosynoviorthèse du genou plus prise en charge à partir du 1^er janvier 2023.

Vous trouverez toutes les modifications de l’OPAS, annexe 1, sur le site internet de l’OFSP [2].

Modifications de l’OPAS, annexe 1a

Le chiffre I comprend 18 groupes d’interventions répartis en huit spécialisations. Les interventions concrètes sont désignées au moyen du code CHOP. Le code valable lors de l’année de traitement s’applique. L’annexe 1a OPAS est régulièrement actualisée en conséquence. Une intervention stationnaire est possible lorsque des circonstances particulières l’exigent.

Le chiffre II liste les critères d’exception qui décrivent les circonstances particulières. Il s’agit pour la plupart de maladies associées, mais également d’«autres raisons». Les critères d’exception sont répartis en deux groupes: généraux et spécifiques à une intervention. Les premiers correspondent à des valeurs limites générales en principe applicables à toutes les interventions. Cependant, pour certaines interventions précises, les valeurs limites s’écartent des valeurs générales. Elles sont alors indiquées dans les critères d’exception spécifiques à une intervention, qui comprennent également des exceptions supplémentaires applicables à l’intervention donnée.

La liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire a été modifiée (cf. remarques introductives). Les modifications concernent les chapitres 1. Yeux, 2. Interventions de l’appareil locomoteur, 3. Cardiologie, 4. Chirurgie vasculaire, 5. Chirurgie générale et viscérale, 6. Gynécologie, 7. Urologie et 8. Oto-rhino-laryngologie. En outre, de nouveaux critères pour les traitements en milieu hospitalier et de nouveaux critères d’exception spécifiques à une intervention s’appliquent.

Vous trouverez toutes les modifications de l’OPAS, annexe 1a, sur le site internet de l’OFSP [3].

Modifications de l’OPAS, annexe 2

Plusieurs modifications ont été apportées à la liste des moyens et appareils (LiMA). Elles concernent les chapitres 09.03 Défibrillateur portable, 14.01 Thérapie par inhalation, 14.03 Appareils pour éliminer les sécrétions bronchiques, 14.10 Oxygénothérapie, 14.11 Appareils destinés au traitement des troubles respiratoires du sommeil, 14.12 Appareils de ventilation mécanique à domicile, 21.01 Respiration et circulation, 21.02 Diagnostic in vitro : systèmes pour prise de sang et analyses de sang et 99.50 Aides pour la prise de médicaments.

Vous trouverez toutes les modifications de l’OPAS, annexe 2, sur le site internet de l’OFSP [4].

Modifications de l’OPAS, annexe 3

Les modifications de la liste des analyses (LA) en vigueur à partir du 1^er janvier 2023 ne concernent pas le diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet.

Vous trouverez toutes les modifications de l’OPAS, annexe 3, sur le site internet de l’OFSP [5].

Prestations de l’assurance maladie

Vous avez la possibilité de vous abonner à la newsletter «Prestations de l’assurance maladie» [6] de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour recevoir directement toutes les informations concernant les modifications de l’OPAS et de ses annexes.

Références

1 www.bag.admin.ch/bag/fr/home/gesetze-und-bewilligungen/gesetzgebung/gesetzgebung-versicherungen/gesetzgebung-krankenversicherung/kvg/aenderungen-in-der-klv.html

2 www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/anhang1klv.html

3 www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Aerztliche-Leistungen-in-der-Krankenversicherung/anhang1aklv.html

4 www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Mittel-und-Gegenstaendeliste.html

5 www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Analysenliste.html

6 www.nlt.admin.ch/f/s.aspx?1EC522E9ADAED413085ECE1583987B206B

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