Bulletin des
médecins suisses
Réhabilitation stationnaire

Une structure tarifaire uniforme basée sur des données solides

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Rémi Guidon
Autres auteurs
Johannes Kofler, Simon Hölzer
Édition
2022/2728
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2022.20863
Bull Med Suisses. 2022;103(2728):904-906
Affiliations
a MSc, SwissDRG SA, Berne; b MSc, SwissDRG SA, Berne; c PD Dr méd., SwissDRG SA, Berne

Publié le 05.07.2022

Une solution de rémuneration uniforme des prestations de réadaptation hospitalière était depuis longtemps à l’ordre du jour de SwissDRG SA. La nouvelle structure tarifaire nationale ST Reha est en vigueur depuis début 2022. A l’avenir, des ajustements seront constamment effectués, car l’approche de SwissDRG, basée sur les données, permet des optimisations.
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L’approbation de la structure tarifaire ST Reha par le Conseil fédéral, introduite le 1er janvier 2022, a officialisé un tournant majeur, certes prévu de longue date, dans la rémuneration des prestations de réadaptation hospitalière en Suisse. Les efforts conjoints des partenaires tarifaires lors des travaux de déve­loppement ont permis de surmonter des obstacles ­importants, en partie historiques, qui s’opposaient jusqu’alors à une structure tarifaire uniforme dans toute la Suisse. Dans de nombreux domaines, comme les prestations qui ne relèvent pas de la réadaptation ou la représentation des «prestations de base de ­réadaptation», de premières étapes susceptibles ­d’améliorer la qualité de la représentation de ST Reha à l’avenir ont été franchies. Mais en dehors de ces domaines aussi, certains aspects de la nouvelle structure tarifaire méritent un examen détaillé.

Potentiel d’optimisation

Comme pour toute version de lancement d’une structure tarifaire, il convient de s’interroger a priori sur la qualité de sa représentation. Cette question tout à fait légitime trouve, au moins en partie, sa réponse dans les versions ultérieures. Cela tient à l’approche de développement axée sur les données que SwissDRG SA suit systématiquement depuis des années. La qualité de la base des données sur laquelle repose le développement de la structure tarifaire est décisive à cet égard. Les ­hôpitaux déploient par conséquent d’importants efforts pour fournir à SwissDRG SA des données de haute qualité.

Evaluation différenciée

Lorsque l’on examine concrètement certains groupes de coûts de réhabilitation (rehabilitation cost groups, RCG) de la version de lancement, on constate un faible degré de différenciation dans la rémunération de certains RCG de base. A titre d’exemple, on peut citer les RCG de base TR15 (réadaptation gériatrique) et TR16 (réadaptation musculo-squelettique). Cette faible différenciation de l’évaluation peut s’expliquer par le fait que les ­prestations fournies dans les deux domaines ne diffèrent que très peu en moyenne. Cela peut se ­traduire par une consommation similaire de ressources qui se reflète dans l’évaluation comparable des RCG correspondants. La question de l’intérêt d’une ­évaluation différenciée de ces deux RCG est donc légitime et a été analysée par SwissDRG SA. Il convient de noter à cet égard que les deux RCG de base recouvrent près de 50% des cas de la base de calcul de SwissDRG SA (données 2020). Il est pour l’instant impossible de prévoir si et comment la base des données va évoluer dans ce domaine et si, le cas échéant, cette évolution est susceptible d’entraîner une différenciation accrue dans l’évaluation de ces RCG de base. Concrètement, il s’agit d’éviter de créer un RCG de base qui couvre une si forte proportion de cas qu’il faudrait le diviser à l’avenir en raison d’effets potentiels sur les données.
Le développement de la nouvelle structure tarifaire se base sur les données mises à disposition par les hôpitaux (Arturs Budkevics | Dreamstime.com).
Les rémunérations supplémentaires (en allemand: Zusatzentgelte, ZE) spécifiques à la réadaptation méritent également d’être examinées. Il n’a pas été possible d’établir des rémunérations supplémentaires spécifiques à la réadaptation sur la base des données utilisées pour la version 1.0 de ST Reha, mais l’on peut partir du principe que cela changera avec les futurs relevés détaillés et les données régulières au niveau des cas. Dans le même temps, il faudra toujours prendre garde à préserver le caractère de structure tarifaire forfaitaire de ST Reha. Il faudra ­notamment veiller à ce que les prestations essentielles de la réadaptation hospitalière soient rémunérées par le biais des cost-weights journaliers, respectivement du cost-weight effectif. Pour pousser les choses à l’extrême, la mise au point de rémunérations supplémentaires ne doit pas aboutir à ce que le catalogue RCG ne couvre que le financement de base et qu’il existe à côté, avec le catalogue ZE, une sorte de tarif à la prestation pour des prestations essentielles. Il faut absolument éviter une telle dilution de la structure tarifaire.

Limitations statistiques

La mission de SwissDRG était et reste de développer, sur la base des exigences des partenaires tarifaires, une structure tarifaire qui reflète toute la diversité des prestations fournies en réadaptation hospitalière et qui puisse garantir leur rémunération adéquate. Par conséquent, la structure tarifaire doit non seulement représenter correctement les patientes et patients «moyens» mais aussi «rares». Prenons un exemple ­parlant: la réadaptation des enfants et adolescents, qui est – statistiquement – marginale. Les cas pédiatriques ne représentent qu’une faible part des données de calcul. Mais comme les besoins de ces patientes et ­patients sont largement supérieurs à la moyenne, il est particulièrement important de garantir une rémunération adéquate. Il n’était toutefois pas possible, avec les données de calcul existantes, d’obtenir une plus grande différenciation du RCG de base TR11 sans ignorer des principes de calcul fondamentaux de SwissDRG SA.
On constate globalement que dans les «domaines statistiques marginaux» aussi, une représentation plus différenciée est possible dans le cadre du développement régulier. Si l’on se réfère aux structures tarifaires déjà en place, l’utilisation de plusieurs années de ­données dans des domaines marginaux pourrait permettre d’élargir la base de données. Il n’est toutefois pas possible de savoir pour l’instant si cela suffira à résoudre le problème des groupes qui ne comptent qu’un petit nombre de cas. En ce sens, il est dans l’intérêt de SwissDRG SA d’accorder davantage d’attention aux ­domaines statistiques marginaux, même s’il s’avère que certains déficits ne peuvent pas être comblés à moyen terme. Il incombe ici aux partenaires tarifaires et aux cantons de tenir compte de ces éléments lors de la négociation et de l’approbation des tarifs.

Effets liés au système

Lorsque l’on évalue une structure tarifaire, il est utile de s’intéresser également aux conditions-cadres qui l’entourent. Au-delà de leur rôle clé évident dans l’application de la structure tarifaire, leur influence sur d’autres domaines peut en effet être plus grande qu’on ne le penserait au premier abord.
A titre d’exemple, on peut citer les «Règles et définitions pour la facturation des cas sous ST Reha» [1]. Le point 1.5 fixe la manière dont on doit calculer la durée de séjour. Le résultat varie en fonction du type de sortie. Pour l’essentiel, le jour de sortie est comptabilisé dans les cas sans transfert, mais pas dans ceux avec transfert. En termes de facturation des cas, cette règle est tout à fait logique pour éviter la double rémunération du jour du transfert. Elle n’en a pas moins des conséquences sur le développement de la structure ­tarifaire et notamment sur les résultats obtenus dans ce contexte. A priori, il en résulte une sous-­rémunération systématique des cas avec transfert, donc des cas avec une durée de séjour courte (durée de séjour <10 jours environ). Or il s’agit, au moins en partie, d’une sous-rémunération artificielle, due aux conditions-cadres. Cela tient au fait qu’au niveau du cas, la totalité des coûts pertinents (y compris ceux du jour du transfert) est prise en compte dans le calcul. Si l’on compare à présent ces coûts totaux à la rémunération théorique basée sur le baserate hypothétique hors jour du transfert, une sous-rémunération du cas semble ­réaliste. Il est donc clair que la sous-couverture relative peut être importante dans les cas avec une durée de ­séjour courte.
La question se pose de savoir comment gérer cet état de fait de telle sorte qu’aucun acteur impliqué ne soit systématiquement désavantagé et que les prestations fournies par les hôpitaux puissent être rémunérées de manière adéquate. Il incombe à SwissDRG SA et aux ­organisations partenaires de mettre au point des solutions judicieuses et consensuelles à cet effet. Là encore, la poursuite du développement montrera quelles sont les approches indiquées et largement soutenues ou si certaines faiblesses de la structure tarifaire sont ­sciemment acceptées.
On constate que la version de lancement de ST Reha présente un potentiel d’optimisation dans différents domaines. En ce sens, il semble opportun que SwissDRG SA poursuive le développement ­régulier de la structure tarifaire sur la base des concepts existants, en impliquant les organisations partenaires. Parallèlement, la qualité de la base des données, qui relève surtout de la respon­sabilité des hôpitaux, continue à être très important. Néanmoins, il convient d’accorder une ­attention particulière à certains domaines des conditions-cadres et, si nécessaire, de procéder à des adaptations ponctuelles ou, le cas échéant, de s’accommoder de certaines imprécisions liées au système.

L’essentiel en bref

• La structure tarifaire nationale ST Reha a été introduite le 1er janvier 2022. SwissDRG SA a joué un rôle moteur dans le développement de la structure tarifaire pour la réadaptation hospitalière.
• La présente structure tarifaire doit être considérée comme une version de lancement qui doit encore être affinée sur la base des données fournies par les hôpitaux.
• Il existe encore des incertitudes quant au degré de différenciation de la rémunération entre certains groupes de coûts de base de la réadaptation et aucune rémunération supplémentaire spécifique à la réadaptation n’a pu être introduite jusqu’à présent.
• En outre, il faut veiller à ce que les cas «rares» soient également représentés de manière adéquate et que les conditions-cadres spécifiques au système (par exemple le décompte des cas) soient prises en compte.
remi.guidon[at]swissdrg.org
1 SwissDRG SA, 2020: «Règles et définitions pour la facturation des cas sous ST Reha», www.swissdrg.org/application/files/5716/3819/2818/Regeln_und_Definitionen_zur_Fallabrechnung_unter_ST_Reha_f_final.pdf, accès le 2.2.2022

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