Bulletin des
médecins suisses

Sprays contre l’asthme polluants: les alternatives existent

Organisationen der Ärzteschaft
Bernhard Aufdereggen
Autres auteurs
Martin Forter
Édition
2022/24
DOI:
https://doi.org/10.4414/bms.2022.20757
Bull Med Suisses. 2022;103(24):801-803
Affiliations
a Dr méd., président des Médecins en faveur de l’Environnement (MfE); b Dr lic. phil., Directeur des MfE

Publié le 14.06.2022

Les aérosols-doseurs contiennent des gaz propulseurs nocifs pour le climat. En Suisse, les caisses-maladie remboursent près de 900 000 unités par an. En prescrivant avant tout des systèmes d’inhalation sans gaz propulseur, 600 000 sprays contre l’asthme pourraient être économisés, soit près de 13 000 tonnes d’équivalents de CO2, et ce sans conséquences médicales négatives, selon une enquête des Médecins en faveur de l’Environnement (MfE).
En Suisse, il y a 21 aérosols-doseurs différents sur le marché. Leur gaz propulseur est 1430 à 3320 fois plus nocif pour le climat que le dioxyde de carbone (CO2). Ne saisissant pas le nombre d’aérosols-doseurs vendus, les autorités fédérales ne savent pas la quantité de gaz due à ces sprays qui atterrit dans l’environnement. Les MfE ont collecté ces données en menant leurs propres recherches [1].

Les aérosols-doseurs: le substitut des gaz de substitution

Le premier spray à inhaler a été mis sur le marché en 1956. Les sprays contre l’asthme contenaient alors des chlorofluorocarbones (CFC) comme agents propulseurs. Dans la stratosphère, ils détruisent la couche d’ozone qui nous protège des rayons UV. En 1987, la communauté internationale approuvait le Protocole de Montréal des Nations Unies qui interdisait les CFC à moyen terme. En 1990, la société pharmaceutique suédoise Astra introduisait sur le marché le premier inhalateur à poudre sans gaz propulseurs. L’interdiction des CFC et la concurrence due aux inhalateurs à poudre plus compatibles avec le climat a mis les fabricants d’aérosols-doseurs sous pression. Dans les années 2000, ils ont remplacé les CFC par de l’apaflurane et du norflurane. Il était déjà connu à l’époque que ces derniers épargnent certes la couche d’ozone, mais nuisent au climat. Le norflurane (1,1,1,2-tétrafluoroéthane, HFC 134a) est un gaz à effet de serre 1430 fois plus puissant que le CO2 et ce, considéré sur 100 ans. Sa durée de vie est en général de 14 ans. Il est actuellement l’agent réfrigérant le plus souvent utilisé. L’apaflurane (1,1,1,2,3,3,3-heptafluoropropane, HFC 227, HFC 227ea) réchauffe le climat 3320 fois plus que le CO2, calculé aussi sur un siècle. Il a une durée de vie moyenne de 36 ans.
L’apaflurane et le norflurane font partie du groupe des hydrocarbures fluorés (HFC). Selon l’accord de Kigali de 2016, leur emploi doit être réduit à 15% dans les pays industrialisés d’ici 2035, dans le monde d’ici 2047 au plus tard.
Des sociétés pharmaceutiques ont certes annoncé moins de gaz propulseurs nocifs pour l’environnement. Mais l’office ­allemand de l’environnement n’escomptait encore aucun substitut rapide en 2021.1
1 Umweltbundesamt UBA (Hrsg. 2021): Persistente Abbauprodukte halogenierter Kälte- und Treibmittel in der Umwelt. www.umweltbundesamt.de/publikationen

Près de 20 000 tonnes de CO2

En 2020, les caisses-maladie suisses ont remboursé env. 900 000 sprays prescrits contre l’asthme, comme le montre l’analyse des MfE d’une banque de données dont l’accès a été accordé par la Fédération des caisses-maladie curafutura [2]. Le recours à ces aérosols entraîne, chaque année, près de 9,7 tonnes (t) d’émissions du gaz propulseur norflurane et d’env. 1,5 t d’apaflurane – qui a encore plus d’effets sur le climat – dans l’environnement. Leur impact climatique équivaut à env. 20 000 t de CO2. Ainsi, en 2019, ce seul traitement causait env. 0,21% de toutes les émissions de gaz climatiques (sans CO2) resp. env. 0,05% de toutes les émissions fossiles de CO2 du pays. «Pour un produit isolé comme les sprays contre l’asthme, c’est énorme», déclare Martin Vollmer, climatologue au ­Laboratoire fédéral d’essai des matériaux (Empa).

La Suède comme modèle

L’analyse des MfE montre aussi qu’en 2019 et 2020, en Suisse, près de 37% des patients traitaient leur asthme ou bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec des aérosols-doseurs. Par contre, 60% d’entre eux utilisaient des inhalateurs à poudre et 3% des inhalateurs Soft Mist (disponible juste en tant que Respimat).
En Suède, seulement 13% des patients traitent leur maladie pulmonaire avec les aérosols-doseurs nocifs pour le climat. C’est un tiers de la part suisse. 87% des patients en Suède utilisent des inhalateurs sans gaz propulseur. Une des possibles raisons: ce pays a rapidement interdit les gaz propulseurs contenant même des CFC sans qu’il n’existe un substitut gazeux. L’industrie suédoise a donc développé des inhalateurs à poudre.

L’avis de la société médicale: «L’utilisation correcte de l’inhalateur est déterminante»

L’article aborde le problème concernant des émissions globales de CO2. Un traitement adéquat à inhaler est néanmoins nécessaire pour les patients atteints de BPCO et ceux souffrant d’asthme. Heureusement, il existe aujourd’hui un large choix de systèmes d’inhalation. En particulier pour les thérapies d’urgence, qui comprennent en général un aérosol-doseur, de très bonnes données montrent qu’il est préférable d’utiliser une poudre sèche avec une préparation combinée à inhaler composée d’un stéroïde à inhaler et d’une substance contenant du formotérol. Néanmoins, l’utilisation des différents dispositifs doit être décidée au cas par cas. Certains patients doivent quand même utiliser un aérosol-doseur en plus d’une préparation combinée existante à inhaler, par exemple au moyen d’une poudre sèche.
Il est primordial que nous, médecins, choisissions le bon traitement pour la bonne personne et veillions à ne pas stigmatiser les patients ni les inhalateurs. En fait, le geste écologique réside avant tout dans l’utilisation correcte de l’inhalateur.
Des données anglaises, présentées lors du Congrès européen de pneumologie de 2021, ont démontré que l’asthme mal contrôlé était associé à des émissions trois fois plus élevées en raison de l’utilisation d’aérosols-doseurs. Les aérosols-doseurs contenant des bronchodilatateurs à action immédiate sont les systèmes d’inhalation qui émettent le plus de gaz à effet de serre.
Ce n’est que grâce à un traitement adapté que les personnes atteintes de BPCO et d’asthme peuvent prétendre à une qualité de vie et n’engendreront pas de coûts supplémentaires de manière involontaire, en raison de visites aux urgences ou de consultations imprévues. Il semble par conséquent important de ne pas imputer à nos patients ni à leurs appareils les émissions CO2 du système de santé, qui représentent une part infime des gaz à effet de serre en comparaison avec d’autres sources d’émissions.
Prof. Dr méd. Jörg Leuppi et Dr méd. Thomas Sigrist au nom de la présidence de la Société suisse de pneumologie

Des prescriptions plus écologiques

Comme en Suède, il serait donc possible d’économiser en Suisse environ deux tiers des aérosols-doseurs prescrits par an. Cela correspond à env. 600 000 boîtes ou à approximativement 13 000 t de CO2 ne pénétrant pas dans l’environnement. Une mesure possible en Suisse, si nos médecins tiennent compte de l’aspect climatique lors de la prescription de médicaments contre l’asthme et la BPCO, évitent si possible les aérosols-doseurs avec gaz propulseur en prescrivant à la place, et dans la mesure du possible, des inhalateurs à poudre ainsi que des nébuliseurs mobiles (inhalateur Soft Mist).
Appliquer cela est, en tout cas, bon pour le climat. L’empreinte carbone des inhalateurs à poudre et de l’inhalateur Soft Mist – soit leurs émissions totales (fabrication de la boîte, utilisation, élimination) – est bien inférieure à celle des sprays contre l’asthme: une boîte d’aérosol-doseur a une empreinte carbone de 19 à 28 kilogrammes, écrit la revue allemande Arznei-Telegramm en novembre 2021. Ce chiffre s’élève seulement à 0,6 à 0,9 kilogramme pour les inhalateurs à poudre [3].

Changement souvent peu problématique

Passer à une inhalation dépourvue de gaz à propulsion ne pose pas problème pour la plupart des patients. Une étude anglaise récente conclut même que passer aux inhalateurs à poudre conduit à un meilleur ajustement thérapeutique [4]. Les MfE lancent un appel:
• aux médecins pour qu’ils changent leur pratique de prescription en faveur de formes d’inhalation plus respectueuses de l’environnement;
• aux associations de médecins spécialistes, pour qu’elles adaptent leurs directives en faveur de formes d’inhalation plus compatibles avec le climat et qu’elles exigent de telles alternatives de la part des firmes pharmaceutiques;
• aux entreprises pharmaceutiques pour qu’elles remplacent rapidement et, si possible complètement, les aérosols-doseurs contenant des gaz propulseurs nocifs pour l’environnement par des formes d’inhalation carboneutres.
Par ailleurs, les MfE demandent d’inscrire les empreintes de CO2 des inhalateurs dans l’information professionnelle des médicaments destinée aux médecins.

Médicaments actuels proposés en Suisse

Pour les médicaments à inhaler, on différencie entre le traitement de base (controller) et celui à la demande (reliever). Des médicaments à effets retardés comme les BALA (bêta-agonistes à longue durée d’action) et ALDA (anticholinergiques à longue durée d’action) sont utilisés comme médication de base. Les corticoïdes inhalés (CSI) sont un autre médicament de base. Ces divers groupes de médicaments existent aussi en tant que combinaisons. Pour la thérapie à la demande, des médicaments à action rapide sont employés comme reliever entraînant une relaxation de la musculature bronchique. Pour les BPCO, ce sont les BAAR (bêta-agonistes à action rapide). Pour l’asthme, la recommandation depuis 2019 au niveau mondial est de ne plus ­inhaler de BAAR détenu en réserve, mais une association de formotérol et de CSI (thérapie MART = Maintenance and Reliever Therapy). A cet effet, Symbicort comme Foster sont autorisés. Si le flux respiratoire d’un patient est insuffisant, par ex. chez les jeunes enfants ou les adultes souffrant d’obstruction bronchique très grave, il peut être judicieux de recourir à des aérosols-doseurs avec spacer. Cela peut être aussi nécessaire pour un médicament d’urgence et ce, chez les ­personnes ayant, dans l’anamnèse, des attaques très graves de dyspnée.
Tableau 1: Les médicaments à inhaler avec gaz propulseurs nocifs pour l’environnement proposés actuellement en Suisse et leurs substituts.
Aérosol-doseur (AD) avec gaz propulseur à éviter/substituerSubstituts sans gaz ­propulseur du même ­fabricantSubstituts sans gaz propulseur d’autres fabricants
Alvesco AD Autres CSI sous forme de poudre
Atrovent ADAtrovent solution pour inhalation 
Axotide ADAxotide Diskus 
Berodual AD Dans l’UE via Respimat
Flutiform AD Autres associations de CSI/BALA comme par ex. Relvar Ellipta; ­Symbicort TH
Foster AD Autres associations de CSI/BALA comme par ex. Relvar Ellipta; ­Symbicort TH
Qvar Autohaler AD Autres CSI sous forme de poudre
Salamol Autohaler AD Autres BAAR sous forme de poudre comme p. ex. Ventolin Diskus; Bricanyl TH
Seretide ADSeretide Diskus 
Serevent AD Serevent Diskus 
Trimbow AD Associations libres de BALA/ALDA et CSI
Vannair AD Autres associations de CSI/BALA comme par ex. Relvar Ellipta; ­Symbicort TH
Ventolin ADVentolin Diskus / solution 
CSI: corticoïdes inhalés; BALA: bêta-agonistes à longue durée d’action; ALDA: anticholinergiques à longue durée d’action; TH: turbuhaler; BAAR: bêta-agonistes à action rapide.

Conseils pour la pratique clinique

Voici quelques conseils pour un traitement de l’asthme plus «vert»:
– Le contrôle correct / l’ajustement médicamenteux de l’asthme et la BPCO est au cœur de l’action des médecins. Les patients doivent bénéficier d’un traitement conforme aux directives en vigueur (GINA – Global Initiative for Asthma) [5]. Le traitement et l’ajustement doivent être contrôlés régulièrement.
– Il est connu que la technique d’inhalation de nombreux patients n’est pas parfaite. Ceux-ci doivent savoir comment l’utiliser. Lorsqu’ils se rendent chez le médecin, les patients devraient apporter leur matériel d’inhalation pour que son utilisation soit vérifiée et, si nécessaire, pour que celle-ci soit corrigée [6]. Identifier un usage inadéquat et adapter le traitement selon directives nationales et internationales doit être une priorité.
– Dans les recommandations actuelles des associations professionnelles, l’empreinte carbone est trop peu intégrée ou ne l’est pas lors de l’inhalation. Il faut accorder plus de poids à cet aspect.
– Dès que cela est cliniquement possible, les inhalateurs à poudre et/ou inhalateurs Soft Mist (nébuliseur mobile) devraient être prescrits. Outre des aérosols-doseurs, des entreprises proposent aussi des dispositifs sans gaz propulseurs (cf. tab. 1).
– En cas de thérapie antiasthmatique, passer d’un aérosol-doseur à un inhalateur à poudre n’entraîne, le plus souvent, pas de problèmes pour contrôler l’asthme. Au contraire, le résultat thérapeutique était souvent même meilleur après l’adoption des inhalateurs à poudre, selon une récente étude anglaise [4].

L’essentiel en bref

• En 2020, environ 900 000 sprays contre l’asthme ont été remboursés par les caisses- maladie suisses, selon une analyse de données fournies par curafutura des Médecins en faveur de l’Environnement (MfE).
• On estime que l’utilisation de ces aérosols-doseurs entraîne chaque année la libération dans l’environnement de 9,7 tonnes de norflurane et d’environ 1,5 tonne d’apaflurane, un gaz propulseur, ce qui correspond à environ 20 000 tonnes de CO2.
• Les MfE recommandent aux médecins de tenir compte de l’aspect climatique lorsqu’ils prescrivent des médicaments pour l’asthme et la BPCO, d’éviter autant que possible les aérosols-doseurs contenant du gaz propulseur et de prescrire à la place, dans la mesure du possible, des inhalateurs à poudre et des inhalateurs Soft Mist.
• Les MfE estiment qu’il serait ainsi possible d’économiser environ deux tiers des ­aérosols-doseurs prescrits chaque année, ce qui correspond à environ 600 000 emballages.
bernhard.aufdereggen[at]bluewin.ch
1 Forter M. 1 900 000 Dosieraerosole: Unnötige Treibhausgase in der Asthmatherapie. Oekoskop 1/22 (www.aefu.ch/­OEKOSKOP_22_1).
2 Banque de données appli sur les médicaments SL (ASL). Traitement des données: COGE GmbH, Zurich; source des données: chiffres d’affaires pool de tarifs: SASIS AG, Soleure. Evaluation et mise à disposition: Curafutura, Berne.
3 Den mächtigen CO2-Fussabdruck von Dosieraerosolen verkleinern, Arznei-Telegramm 11/21, 19.11.2021.
4 Woodcock A, et al. 2022. Effects of switching from ametered dose inhaler to a dry powder inhaler on climate emissions and asthma control: post-hoc analysis. Thorax. 2022;0:1–6. doi:10.1136/thoraxjnl-2021-218088 acrobat.adobe.com/link/track?uri=urn:aaid:scds:US:fdbecea2-57b9-391c-85b7-bcdefc68c2ce
5 ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Pocket-Guide-2021-V2-WMS.pdf
6 medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2014.01924

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