Etre un «bon médecin», c’est ce que l’on espère devenir lorsqu’on est en formation, comme le suggèrent les auteurs de l’article sur le référentiel CanMEDS publié dans le Bulletin des médecins suisses. Selon ce référentiel, pour devenir «expert médical», un médecin doit acquérir des compétences d’érudit, de professionnel, de communicateur, de collaborateur, de leader/gestionnaire et de promoteur de la santé. Quel programme, c’est vertigineux ... Mais comment arriver à exceller dans tous ces domaines? Comment ne pas avoir le sentiment d’être incompétent dans l’un ou l’autre? Comment ne pas s’épuiser? Et en plus le médecin devrait s’occuper du réchauffement climatique!
Etre un «bon médecin» est moralement satisfaisant et socialement désirable, mais n’est pas un objectif raisonnable pour la formation. Beaucoup de médecins, et c’est probablement de plus en plus fréquent, souffrent de burnout [1, 2], ont un sentiment d’impuissance et d’incompréhension face au «système» et sont perplexes quant au sens de leur activité professionnelle, voire regrettent même leur choix professionnel [3]. Les raisons de ce désenchantement sont multiples mais la frustration causée par l’écart, d’une part, avec le mythe un peu romantique du «bon médecin» aux compétences multiples, toujours disponible, inépuisable, désintéressé, au service de son patient et de la société et, d’autre part, avec la dureté de la pratique pourrait jouer un rôle.
Pour rester pragmatique, la formation du médecin pourrait se concentrer sur l’amélioration du processus de soins auquel il contribue, afin que ce processus soit pertinent en termes d’évidence (evidence-based practice), aligné dans la mesure du possible sur les attentes des patients (patient-centered care), en tenant compte des ressources limitées et des contraintes du système de santé. Pour ce faire, le médecin gagnerait à se former à une approche systémique centrée sur l’amélioration de la qualité des soins (quality improvement) [3]. Cela passe aussi par une compréhension des contraintes du système de santé (sur les plans administratif, financier, légal et politique) dans lequel le processus de soin se déroule. Dès lors, des compétences transversales essentielles à développer sont la capacité à négocier avec les nombreux partenaires impliqués dans le processus de soin et celle de gérer l’incertitude inhérente aux systèmes complexes [4], tout en acceptant ses limites et son impuissance.
Ces éléments sont toutefois peu présents dans le système CanMEDS. Celui-ci gagnerait à donner plus d’importance à la question de la place du médecin dans un système de santé complexe et turbulent, et surtout à comment il peut y manœuvrer sans s’épuiser.
Replik auf «Un bon médecin, certes, mais désenchanté?»
Für die wertvollen Feedbacks bedanken wir uns sehr. Es freut uns, dass eine kritische Auseinandersetzung mit den ärztlichen Rollen angestossen werden konnte. Neben der Rückmeldung von Herrn Prof. Chiolero haben wir auch direkte Zuschriften erhalten – wir erlauben uns eine zusammenfassende Replik.
Zum einen wurden die hohen Ansprüche adressiert, die das CanMEDS-Modell suggeriert. Es ist nachvollziehbar, dass angesichts all der Kompetenzen die Sorge besteht, dass wir an den Erwartungen eingehen. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund wichtig, dass Ärztinnen und Ärzte doppelt so häufig von Burn-out betroffen sind wie nicht ärztliche Erwerbstätige [1].
Daher appellieren wir daran, trotz der vielfältigen Ansprüche an uns Ärztinnen und Ärzte, die das CanMEDS-Modell repräsentiert, die Erwartungen im Alltag nicht zu überladen, sondern die CanMEDS-Blüte individuell angepasst und mit Bedacht zu füllen.
Wie in unserem Artikel beschrieben, wurden weltweit verschiedene Modelle von ärztlichen Rollen entworfen. Prof. Chiolero weist auf vier wichtige Kernkompetenzen hin, wie «evidence based practice, patient centered care, quality improvement und managing complexity». Des Weiteren ergab eine repräsentative systematische Analyse aus Österreich ähnlich dem CanMEDS-Modell 6 Kategorien: 1. general interpersonal qualities, 2. communication and patient involvement, 3. medical competence, 4. ethics, 5. medical management, 6. teaching, research, continuous education [2]. Drittens erinnert eine Zuschrift auf unseren Artikel daran, dass durchaus unterschiedliche Antworten zu erhalten sind, wenn Medizinstudierende, praktizierende Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten nach «der idealen Ärztin / dem idealen Arzt» gefragt werden [3].
Es ist lohnenswert, sich in solche Ansätze zu vertiefen und Vergleiche anzustellen. Allenfalls finden sich für den eigenen Arbeitsalltag passendere Konzepte. Das in der Schweiz für die Aus- und Weiterbildung gültige CanMEDs- Modell deckt unseres Erachtens gerade wegen seiner Breite die meisten Facetten unseres klinischen Alltags ab – mit den genannten Vor- und Nachteilen.
Zu guter Letzt kann man sagen, dass die Frage «bin ich eine gute Ärztin / ein guter Arzt» schon fast eine philosophisch-ethische ist. Bereits zu Zeiten des Hippokrates gab es Bestrebungen festzulegen, was Bestandteil ärztlicher Ethik sein sollte; manches davon hat bis heute seine Gültigkeit behalten. Allerdings steht die Berufsausübung von Ärztinnen und Ärzten unter einem zunehmenden ökonomischen Druck. Um diesem entgegenzuwirken, wurde für die Schweiz unlängst ein neuer Eid vorgeschlagen [4]. Und hier schliesst sich auch der Kreis zu den erhaltenen Zuschriften: Im Vorwort der verlorenen Kunst des Heilens erwähnt Bernard Lown, «dass Menschen [in den USA] das Recht nach anständiger und kompetenter Gesundheitsversorgung» einfordern. Er beschreibt das Bild eines profitorientierten Gesundheitswesens, einem «Oxymoron», das die Ansprüche an die Ärztin / den Arzt maximiert, in dem aber für «die Kunst der Anteilnahme am Patienten» zu wenig Zeit bleibt oder wertvolle Kompetenzen nicht in ausreichendem Masse vermittelt werden [5].
Es bleibt daher die Aufgabe der Zukunft, sich in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung, mit dem nötigen Anspruch, gleichzeitig mit der gebotenen Bescheidenheit, auf erreichbare praktische Inhalte zu einigen und diese Ziele gemeinsam weiterzuentwickeln.
Références
1 Sebo P, et al. A cross-sectional study of the health status of Swiss primary care physicians. Sci Rep. 2021;11(1):23459.
2 Zumbrunn B, et al. The well-being of Swiss general internal medicine residents. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20255
3 Banerjee A, et al. What can quality improvement learn from evidence-based medicine? J R Soc Med. 2012;105(2):55–9.
4 Greenhalgh T, Papoutsi C. Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift. BMC Med. 2018;16(1):95.
1 V. Känel R. Burnout und Resilienz bei Ärztinnen und Ärzten. Prim Hosp Care. 2017;17(3):51–6.
2 Steiner-Hofbauer V, et al. What is a good doctor? Wien Med Wochenschr. 2018;168:398–405.
