a MAS Health Economics and Management, cheffe de projet Opti-Q Multimorbidité, association QualiCCare; b BSc ZHAW Promotion de la santé et prévention, collaboratrice scientifique, association QualiCCare; c Responsable Soins intégrés de l’assurance-maladie SWICA; MSc Pharm., MPH, responsable du groupe de pilotage du projet Opti-Q, membre du comité directeur de QualiCCare; d Dr méd., spécialisé en médecine interne générale FMH, Grindelwald, membre du groupe de pilotage du projet Opti-Q et membre du comité directeur de QualiCCare; e Dr rer. nat., pharmacienne dipl. en officine, directrice de QualiCCare
Le traitement et la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques multiples sont souvent complexes et posent des défis particuliers à l’ensemble des professionnels impliqués. Une prise en charge de qualité demande de tenir compte des besoins et objectifs des patients et d’organiser les soins sur une base interprofessionnelle coordonnée.
Aujourd’hui, en Suisse, près de 2,2 millions de personnes sont atteintes de maladies non transmissibles (MNT) [1]. Avec l’âge, la multimorbidité touche une part croissante de ces personnes: si environ 11% des plus de 50 ans ont au moins deux maladies chroniques, cette proportion dépasse 30% chez les plus de 80 ans [2, 3]. Gérer une multimorbidité demande beaucoup d’organisation, de coordination et de communication de la part des patients, de leurs proches, de leur entourage social, ainsi que des professionnels qui les prennent en charge. La tâche est souvent très lourde et, en dépit des efforts mis en œuvre, il n’est pas rare que des informations manquent, des données ne soient pas transmises ou des examens soient réalisés à double, ce qui peut exposer les patients à un risque pour leur santé.
A propos de QualiCCare
QualiCCare est une association interprofessionnelle dont l’objectif est de favoriser et d’assurer une prise en charge interprofessionnelle et coordonnée des personnes souffrant de maladies chroniques et multiples, axée sur les besoins du patient. Ses membres sont des associations et des organisations qui jalonnent le parcours des patients, notamment des prestataires de soins médicaux et non médicaux, des assurances maladie, des organisations de patients, des cantons, des représentants de l’industrie pharmaceutique et des produits médicaux, des scientifiques et spécialistes ainsi que des fournisseurs de services de cybersanté et de logistique. Ses champs d’action relèvent du domaine des maladies non transmissibles dans les soins primaires et ses activités se concentrent sur des projets visant à mettre en œuvre les stratégies nationales et les recommandations de bonnes pratiques. Plus d’informations: www.qualiccare.ch
C’est là qu’intervient le projet Opti-Q Multimorbidité de QualiCCare (voir encadré), financé à 90% par le fonds Prévention dans le domaine des soins (PDS) de Promotion Santé Suisse [4]. Ce projet, qui bénéficie d’un large soutien, est porté par les organisations membres de QualiCCare et accompagné par un groupe interprofessionnel d’experts. Il a pour objectif de mettre en œuvre les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) fondées sur des preuves et élaborées de manière interprofessionnelle dans le canton de Vaud [5] pour la prise en charge des patients multimorbides et de vérifier leur applicabilité dans différents cadres ambulatoires. Ce projet vise tout particulièrement à inclure les patients en tant que partenaires dans leur prise en charge, à instaurer une prise de décision partagée et à établir une collaboration interprofessionnelle coordonnée de l’ensemble des professionnels concernés. Sur la base des expériences acquises et des retours obtenus lors de la phase de mise en œuvre concrète, ainsi que d’une analyse des besoins réalisée par la suite, des recommandations seront formulées quant aux outils informatiques et à un modèle de financement pour la prise en charge interprofessionnelle coordonnée des patients atteints de maladies chroniques multiples.
Élaboration des RPC
Les Recommandations pour la Pratique Clinique Multimorbidité dans le canton de Vaud [5] ont été établies sur la base de directives internationales [6–9]. Elles décrivent la prise en charge des patients multimorbides en six étapes (fig. 1). Les patients sont au cœur du dispositif: ils doivent être impliqués comme partenaires dans leur prise en charge et indiquer leurs priorités et préférences au moment de définir les objectifs thérapeutiques.
Les RPC ont été élaborées en 2019 par un groupe de travail interprofessionnel placé sous la direction de l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Lausanne (actuellement Unisanté) dans le cadre du Programme Diabète du canton de Vaud. La direction vaudoise de la santé est membre de QualiCCare. Une fois finalisées, les Recommandations pour la Pratique Clinique ont été transmises à QualiCCare, en vue de leur mise en œuvre par le biais du projet Opti-Q.
Mise en œuvre des RPC
QualiCCare a prévu diverses interventions pour la mise en œuvre des RPC. Un passeport de soins a ainsi été créé pour les patients. Ce document contient les principales coordonnées des professionnels intervenant dans les soins, énumère les problèmes actuels ainsi que les attentes et ressources personnelles du ou de la patiente. Le plan de soins, qui fixe les objectifs conjoints et les mesures permettant de les atteindre, ainsi que l’ensemble des médicaments prévus font partie de ce passeport de soins. Ce dernier est conservé en permanence par le ou la patiente. Il doit faciliter la coordination, la collaboration et la communication entre les professionnels concernés, mais aussi promouvoir la responsabilité individuelle et les compétences des patients en matière de santé. Le ou la patiente doit apporter le passeport lors de chaque consultation au cabinet du médecin généraliste, en pharmacie ou dans d’autres établissements de soins. Ce passeport leur permet de préparer leurs prochains rendez-vous, de réfléchir à leurs besoins, ressources, objectifs et problèmes et de le noter par écrit. Pour ce projet, le passeport de soins se présente sous un format papier, qui facilite la manipulation par le ou la patiente, mais qui permettra aussi d’adapter le contenu, le cas échéant, en fonction de l’expérience acquise lors de la mise en œuvre du projet et qui constituera une base idéale pour passer à un format électronique. En plus de ce passeport de soins, une évaluation globale du ou de la patiente sera réalisée dans le cabinet de médecine de famille lors de sa première consultation avec un ou une coordinatrice, afin d’établir une vue d’ensemble complète du ou de la patiente. Du côté du pharmacien, l’établissement d’un plan de médication complet et actuel est prévu. Sa portée et son contenu sont définis selon les besoins du ou de la patiente et en concertation avec les professionnels du cabinet du médecin généraliste.
Projet visant à optimiser la qualité
Afin de renforcer et d’améliorer la collaboration interprofessionnelle dans le cadre des soins, tous les professionnels concernés prendront part durant la première moitié de la phase de mise en œuvre à une formation de l’association SwissIPE (www.swissipe.ch) organisée en trois volets et certifiée par la SSMIG et ISFM, sur une durée totale d’une journée et demie.
Pour la phase de mise en œuvre, QualiCCare a défini une équipe de base, composée d’un ou une médecin généraliste et d’un ou une assistante médicale (AM) ou d’un ou une coordinatrice en médecine ambulatoire (CMA) ou d’un ou une Advanced Practice Nurse (APN), ainsi que d’un ou une pharmacienne d’officine. Ces trois professionnels sont indispensables pour la participation au projet Opti-Q; d’autres professionnels pourront compléter l’équipe en fonction des besoins individuels de prise en charge du ou de la patiente. Les patients que le cabinet du médecin généraliste pourra intégrer dans le projet doivent être âgés d’au moins 18 ans et être atteints d’au moins deux maladies chroniques correspondant aux groupes de diagnostic des maladies non transmissibles, maladies psychiques ou addictions.
La Commission d’éthique du canton de Zurich a considéré que ce projet n’est pas soumis à des obligations éthiques, en tant que projet d’amélioration de la qualité. Promotion Santé Suisse a mandaté Interface pour l’évaluation externe du projet. Pour cela, les professionnels et les patients qui participent au projet recevront un questionnaire semistructuré au début et à la fin de la phase de mise en œuvre de 12 mois. Quelques entretiens et observations de cas sont également prévus afin de mener une évaluation plus approfondie.
La mise en œuvre concrète avec les patients se fera en trois phases d’une durée de 12 mois chacune. Elle débutera en mai en Suisse alémanique et en juillet en Suisse romande. La dernière phase commencera en octobre 2022. Le recrutement des prestataires de soins participants commencera trois mois avant le début de chaque phase de mise en œuvre.
Chaque représentant professionnel de l’équipe de base sera dédommagé pour le surcroît de travail occasionné par sa participation au projet proportionnellement au nombre de patients recrutés.
A la recherche de cabinets de généralistes
Voulez-vous contribuer activement à améliorer la qualité des soins prodigués aux personnes souffrant de plusieurs maladies chroniques en Suisse? Souhaitez-vous impliquer vos patients en tant que partenaires dans leur prise en charge? Voulez-vous renforcer la collaboration interprofessionnelle dans le domaine de la santé, améliorer la coordination des soins apportés à vos patients, tout en accédant à une meilleure organisation dans votre cabinet? Dans ce cas, nous nous réjouirions de votre participation au projet. Pour plus d’informations, veuillez contacter Caroline Krzywicki, cheffe de projet Opti-Q Multimorbidité: krzywicki[at]qualiccare.ch, tél. +41 56 552 12 02.
L’essentiel en bref
• Le projet Opti-Q Multimorbidité de QualiCCare vise à optimiser la qualité des soins des patients multimorbides en les impliquant en tant que partenaires dans leur prise en charge et en renforçant la collaboration interprofessionnelle entre les professionnels.
• L’objectif est de mettre en œuvre les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) fondées sur des preuves et élaborées de manière interprofessionnelle dans le canton de Vaud pour la prise en charge des patients multimorbides et de vérifier leur applicabilité en ambulatoire.
• A cette fin, QualiCCare a notamment prévu la création d’un passeport de soins pour les patients qui reste toujours entre les mains des patients et qui est consulté et complété par chaque professionnel. De plus, lors d’une première consultation au cabinet du médecin de famille, une évaluation globale du ou de la patiente sera réalisée afin d’établir une vue d’ensemble complète du patient.
• L’association QualiCCare recherche des cabinets de médecins généralistes souhaitant participer au projet. La mise en œuvre se fera en trois phases de 12 mois chacune. Elle débutera en mai en Suisse alémanique et en juillet en Suisse romande.
2 Gnädinger M, Herzig L, Ceschi A, Conen D, Staehelin A, Zoller M, et al. Chronic conditions and multimorbidity in a primary care population: a study in the Swiss Sentinel Surveillance Network (Sentinella). International Journal of Public Health. 2018;63(9): 1017–26.
5 Arditi C, Burnand B, Peytremann Bridevaux I. Recommandations pour la pratique clinique [Internet]. 2019 [cité le 27 janvier 2022]. Disponible sur: www.recodiab.ch/RPC_multimorbidite.pdf
6 Multimorbidity: clinical assessment and management NICE guideline [Internet]. 2016 [cité le 27 janvier 2022]. Disponible sur: www.nice.org.uk/guidance/ng56
7 Boudon A, Riat F, Hasso Y, Lang P-O. Polymorbidité et Polypharmacie. Forum Med Suisse. 2017;17(13):306–12.
8 Multimorbidität S3-Leitlinie. 2017.
9 Ickowicz E. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: An approach for clinicians: American Geriatrics Society expert panel on the care of older adults with multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society. 60;2012 (Blackwell Publishing Inc.).
