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FMH

L’objectif de maîtrise des coûts et son parcours au Conseil fédéral

DOI: https://doi.org/10.4414/bms.2021.19880
Date de publication: 02.06.2021
Bull Med Suisses. 2021;102(22):728-729

Bruno Henggi

Responsable Affaires publiques, FMH

Sans aucun débat sur le fond, le Conseil fédéral a posé plusieurs jalons décisifs sur la voie du système de santé de demain. L’objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire est ainsi devenu, de fait, le contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts. Le Conseil fédéral n’a pas jugé opportun de barrer la route au plan du DFI et la balle est maintenant dans le camp du Parlement.

«Le Conseil fédéral n’a pas su sortir de l’ornière dans ce dossier, et a montré une étonnante réticence à gouverner. Karin Keller-Sutter, en particulier, a récemment dénoncé l’esprit de clocher dont font montre certains départements» [1]. Voici ce que l’on a pu lire dans la Neue Zürcher Zeitung du 5 décembre 2018, alors que l’Assem­blée votait pour remplacer Johann Schneider-­Amman, démissionnaire. Le désir de contrebalancer la politique interventionniste du Département fédéral de l’intérieur (DFI) dans le domaine de la santé était pourtant encore bien vivant au sein du Conseil fédéral, alors que le Bernois accomplissait sa dernière année au gouvernement. Le DFI avait prévu de soumet­tre au Parlement en cinq tranches l’entier du ­paquet de mesures – 38, pas moins – préconisées dans le rapport du groupe d’experts organisé autour de ­Verena Diener. Il n’en a rien été. Lors de la session de mars 2018, seuls deux volets de mesures restaient dans la course. Celui portant sur l’importation parallèle de médicaments, un sujet qui ne vieillit jamais, était resté sur le carreau, et l’objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS), mesure phare préconisée par le DFI, avait été ­relégué en liste d’attente.

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Les décisions politiques influencent les soins de santé en Suisse.

Focalisation sur les départements 
au détriment de la collégialité

L’esprit de clocher départemental n’avait visiblement pas encore cours à l’époque. Lors de la séance du 28 mars 2018, la collégialité avait très bien fonctionné au sein du Conseil fédéral, qui prévoyait uniquement d’ouvrir la discussion concernant l’introduction d’objectifs contraignants de maîtrise des coûts et se ­donnait jusqu’à fin 2018 pour examiner la question. L’objectif de maîtrise des coûts n’avait donc jamais ­véritablement décollé, et après une année, il continuait de faire du sur-place. «Le Conseil fédéral souhaite examiner la question, et le Département de l’intérieur ­prépare un projet», peut-on lire dans le compte rendu des débats du 8 mars 2019. Suite à une séance réunissant la Confédération et les cantons dans le cadre du dialogue «Politique nationale de la santé», où l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) annonçait qu’un objectif de maîtrise des coûts dans l’AOS serait proposé dans le cadre du deuxième projet soumis par le Département, le conseiller national ­Lorenz Hess avait soumis une interpellation (19.3798) exigeant plus d’informations et en particulier que l’on vérifie la constitutionnalité des objectifs de maîtrise des coûts. Dans sa réponse, le 21 août 2019, le Conseil ­fédéral avait déclaré que pour qu’il y ait un contrôle de la constitutionnalité, il fallait qu’il y ait un projet réglementaire concret, et qu’une des étapes du projet serait consacrée à ce contrôle.

Une mesure de portée fondamentale approuvée les yeux fermés

Puis plus rien. Les retards s’accumulèrent, et le délai de la fin 2019 fut échu. Les annonces concernant le lancement de la procédure de consultation sur le deuxième volet de mesures se succédèrent. Et en mai 2020, ce fut le coup de tonnerre: «Le Conseil fédéral est favorable à l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts», pouvait-on lire dans le communiqué de presse du Conseil fédéral. Que s’était-il passé? Avec le recul, rien d’extraordinaire. Une initiative avait été déposée par le PDC d’alors, intitulée «Baisser les primes – pour un frein aux coûts de la santé». Rien de plus, rien de moins. Toujours aucun projet concret de réglementation et aucun contrôle de constitutionnalité. Malgré cela, le gouvernement a décidé d’introduire un objectif de maîtrise des coûts, sous la forme d’un contre-projet indirect au frein aux coûts. Des personnes proches du dossier devaient confier plus tard que le sujet avait été abordé au cours de la séance du Conseil fédéral. La mesure de loin la plus impactante promue par le DFI a néanmoins été intégrée dans le 2e volet de mesures, et ce sans aucun examen quant au fond. La discussion sur l’objectif visé et l’adéquation de l’objectif de maîtrise des coûts n’avait pas été menée, et ne devait pas l’être par la suite. Un an plus tard, le 28 avril dernier, le gouvernement a supprimé l’objectif de maîtrise des coûts du deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. Le message correspondant est attendu pour novembre.

Manque de popularité de l’objectif de maîtrise des coûts

Le collège gouvernemental aurait-il été bien avisé de prendre d’autres décisions? Oui, en effet. Le résultat de la procédure de consultation a été désastreux, a-t-on pu entendre des représentants de l’Administration ­fédérale. Pas moins de 280 prises de position ont été remises, la plupart contre l’objectif de maîtrise des coûts. Et la question de la constitutionnalité? Elle est abordée dans le rapport de consultation, mais le chapitre de l’Office fédéral de la justice est rédigé de telle manière que le professeur Ueli Kieser de l’Université de Saint-Gall, expert du droit des assurances sociales, a dû cons­tater par la suite que la question de fond n’avait pas été discutée [2]. Dans son avis de droit commandé par la FMH, le professeur Kieser parvient à la conclusion que l’AOS étant une assurance, elle ne peut pas, en vertu de la Constitution, être pilotée par le biais de mesures visant à réduire le droit aux prestations et, par une tarification insuffisante, à dissuader de fournir certaines prestations.

La balle est dans le camp du Parlement

Comment l’objectif de maîtrise des coûts a-t-il pu faire un tel parcours au Palais depuis les élections au Conseil fédéral de fin 2018? Le droit constitutionnel peut livrer quelques pistes: Le lien indissociable entre les principes de collégialité et celui de répartition des res­ponsabilités entre les départements fait que chaque membre du Conseil fédéral assume deux charges: la participation aux décisions stratégiques du collège gouvernemental et la direction de leur département. La première charge est réputée être la plus importante. Dans la pratique, toutefois, on constate que les conseillers fédéraux tendent à se concentrer sur la direction de leur département, car on les juge avant tout sur ce volet de leur activité. Qui plus est, leur rôle à la tête d’un département leur confère plus de visibilité médiatique [3]. Il revient maintenant au Parlement d’examiner le bien-fondé d’une mesure de maîtrise des coûts qui, au mépris du principe d’assurance inscrit dans l’AOS, rabote le droit des patients à des soins de qualité en dissuadant les fournisseurs de prestations de remplir leur fonction.

Crédits

Gregory Alekhin | Dreamstime.com

Adresse de correspondance

Bruno.Henggi[at]fmh.ch

Références

1 www.nzz.ch/schweiz/bundesratswahl-auf-einen-blick-ld.1441765 (trad. FMH)

2 www.fmh.ch/fr/politique-medias/dossiers-politiques/maitrise-couts-budget-global.cfm: Avis de droit sur la conformité de ­certaines mesures du droit de l’assurance-maladie; Prof. Kieser, pages 28-29 (en allemand seulement)..

3 Häfelin U, Haller W, Keller H. Schweizerisches Bundesstaatsrecht (droit constitutionnel suisse), 8e édition. Zurich, Bâle, Genève; 2012, page 528.

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