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FMH

Mise en œuvre de l’article 58 LAMal sur la qualité et l’économicité

Développement de la qualité en ambulatoire: phase test réussie

DOI: https://doi.org/10.4414/bms.2021.19805
Date de publication: 12.05.2021
Bull Med Suisses. 2021;102(1920):650-651

Michelle Gerbera, Renata Josib, Felix Rothc

a lic. phil. hum., collaboratrice scientifique DDQ/ASQM; b Dre phil. Health Sciences, responsable de projet Qualité & HTA, curafutura; c Dr PH, responsable Qualité, santésuisse

Les associations des fournisseurs de prestations et des assureurs doivent conclure des conventions de qualité nationales d’ici le 1er avril 2022. Un projet pilote achevé fin 2020 a permis de tester une mise en application possible de cette prescription légale dans le domaine ambulatoire. Les expériences acquises seront intégrées dans les travaux contractuels et conceptuels.

La révision de l’article 58 LAMal sur le renforcement de la qualité et de l’économicité, qui a été décidée par les chambres fédérales le 19 juin 2019, est entrée en vigueur le 1er avril 2021. Elle prévoit que les asso­ciations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs remettent des conventions de qualité applicables au niveau national au Conseil fédéral pour ­approbation d’ici le 1er avril 2022. A défaut, le Conseil fédéral sera habilité à intervenir à titre subsidiaire. Ces nouvelles conventions de qualité devront définir entre autres les mesures d’évaluation et d’amélio­ration de la qualité ainsi que leur contrôle et publi­cation (voir l’encadré). Les conventions de qualité conclues entre les fédérations revêtiront un caractère contraignant pour tous les fournisseurs de prestations [1].

Nouvel article 58 LAMal concernant le renforcement de la qualité et de l’économicité

Adopté le 21 juin 2019, il est entré en vigueur le 1er avril 2021 (www.admin.bag.ch → Assurances → Assurance-maladie → Développement de la qualité en Suisse).

Les modifications principales du nouvel article 58 et de l’article 58a, al. 2, let. a–g LAMal

Après consultation des organisations intéressées, le Conseil fédéral fixe les objectifs quadriennaux en matière de garantie et de promotion de la qualité. Il instaure en outre une ­Commission fédérale pour la qualité chargée, entre autres choses, de demander à des tiers de réaliser des programmes nationaux de développement de la qualité et des études sys­tématiques, d’élaborer de nouveaux indicateurs de qualité ou de développer ceux déjà en place. Elle conseille également le Conseil fédéral, les cantons, les fournisseurs de pres­tations et les assureurs et peut émettre des recommandations. Les fournisseurs de pres­tations – dont aussi le corps médical – doivent respecter les règles concernant le développement de la qualité afin de pouvoir pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Ces règles contractuelles sont fixées dans des conventions de qualité valables au niveau ­national.

Conventions de qualité

Les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs concluent des conventions de qualité valables au niveau national réglant les points suivants:

– la manière d’évaluer la qualité et les mesures de développement de la qualité;

– la collaboration entre les partenaires conventionnels pour la définition de mesures d’amélioration;

– le contrôle du respect des mesures d’amélioration;

– la publication de ce qui a été évalué et des mesures d’amélioration;

– les sanctions en cas de violation de la convention;

– l’élaboration d’un rapport annuel à l’intention de la Commission fédérale pour la qualité et du Conseil fédéral faisant état du développement de la qualité.

Le Conseil fédéral approuve les conventions de qualité. Si les organisations des fournisseurs de prestations et des assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur une convention de ­qualité, le Conseil fédéral fixe les règles.

Projet pilote dans le domaine ­ambulatoire achevé

Des pistes de mise en œuvre de cette nouvelle obligation légale ont été testées dans le cadre du projet pilote «Publication des activités qualité des médecins du ­domaine ambulatoire» entre l’été 2019 et fin 2020. Ce projet pilote lancé par l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) de la FMH a été mené conjointement avec santésuisse et curafutura. Les expériences et enseignements tirés de ce projet font l’objet d’un rapport final [2].

Les six sociétés de discipline1 ayant participé au projet pilote ont défini au total 17 activités qualité, issues de leurs spécialisations respectives (approche bottom-up); p. ex. cercles de qualité, résultats de santé rapportés par les patients (patient-reported outcome) ou application des directives Smarter Medicine. Le groupe de travail Qualité FMH/assureurs, composé de représentants de la FMH, de santésuisse et de curafutura, a joué ici un rôle d’encadrement. La FMH a ainsi coordonné et assisté les sociétés de discipline médicale pendant la phase pilote en leur apportant au besoin des conseils ou un soutien administratif.

Taux de participation élevé

Dans le cadre du projet pilote, environ 3300 médecins installés ont publié sur www.doctorfmh.ch les trois à cinq activités qualité recommandées par leur société de discipline et le groupe de travail Qualité FMH/assureurs, qu’ils ont mises en œuvre. Le taux de participation de 43% est particulièrement élevé pour un projet pilote facultatif. Trois quarts des participants ont mis en œuvre trois ou plus des activités qualité recommandées. Les résultats permettent de voir pour la première fois le nombre de médecins du domaine ambulatoire qui indiquent mettre en œuvre des activités qualité.

Afin de vérifier les activités qualité déclarées par les médecins, les sociétés de discipline médicale ont défini différentes procédures dans le projet pilote et les ont testées. Elles ont par exemple contrôlé des documents comme le certificat du Swiss Cancer Network ou mené des entretiens entre pairs concernant l’application des guides de pratique médicale. Les expériences acquises jettent les bases du développement des futurs critères, structures et procédures de contrôle.

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Le taux de participation de 43% des médecins exerçant en ambulatoire est particulièrement élevé pour une enquête sur la mise en œuvre des activités qualité recommandées.

Perspectives

La future mise en œuvre de l’art. 58a LAMal se fondera sur l’approche choisie dans le projet pilote, qui sera ­développée sur la base des enseignements qui en ont été tirés. La FMH, curafutura et santésuisse s’efforceront d’élaborer ensemble une solution acceptable qui permette de répondre à la nouvelle obligation légale.

1 Société suisse de pédiatrie (SSP); Société suisse d’oncologie médicale (SSOM); Société suisse de médecine interne générale (SSMIG); Société suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale (SSORL); Société suisse de psychiatrie et psychothérapie (SSPP); Swiss Urology.

Crédits

Wavebreakmedia Ltd | Dreamstime.com

Adresse de correspondance

FMH/ASQM
Nussbaumstrasse 29
CH-3000 Berne 16
Tél. 031 359 11 11
asqm[at]fmh.ch

Références

1 Office fédéral de la santé publique. Développement de la qualité en Suisse. 12.3.2021. www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/developpement-qualite-en-suisse.html

2 Groupe de travail Qualité FMH/assureurs. Projet pilote «Publication des activités qualité des médecins du domaine ambulatoire». Rapport final. 30.3.2021. www.asqm.ch → qualité et l’économicité → Projet pilote «Publication des activités qualité des médecins du secteur ambulatoire»

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