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Qualitätssicherung in der versicherungsmedizinischen Begutachtung

DOI: https://doi.org/10.4414/bms.2021.19754
Date de publication: 12.05.2021
Bull Med Suisses. 2021;102(1920):655-656

Gerhard Ebnera, Christoph Bosshardb, Jörg Jegerc, Andreas Klipsteind, Marc Oliver Koche, Hans Rudolf Stöcklif

a Dr. med., M.H.A., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Präsident Swiss Insurance Medicine SIM, Vorstandsmitglied SGVP; b Dr. med., Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vizepräsident FMH, Leitender Arzt Versicherungsmedizin, Stab CAS Suva; c Dr. med., MAS Versicherungsmedizin, Facharzt für Rheumatologie, EMBA, ehemaliger Chefarzt MEDAS Zentralschweiz; d PD Dr. med., Facharzt Physikalische Medizin und Rehabilitation/Rheumatologie, Vorstandsmitglied SGPMR und SIM, Leiter Medizin AEH AG; e Dr. med., Facharzt für Neurologie, CEO und Chefarzt MEDAS, Delegierter der Ärztekammer FMH, Vorstandsmitglied MEDAS; f Dr. med., Facharzt für Neurologie, ehemaliger Leiter Gutachterkurse SIM

2020 wurden erstmals fachübergeordnete versicherungsmedizinische Begutachtungs-Leitlinien geschaffen. 2021 wurden diese durch die Leitlinien für polydisziplinäre Gutachten ergänzt.

Diskussionen über die Qualität von medizinischen Gutachten sind nicht neu; früh wurde auf deren schlechte Reliabilität hingewiesen [1]. Die Entwicklung von Leit­linien gilt international als Grundlage für eine systematische Qualitätssicherung in der Medizin [2, 3]. Nun liegen erstmals in der Schweiz fachübergreifende versicherungsmedizinische Gutachtenleitlinien vor.

Was sind medizinische Leitlinien?

«Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um die Entscheidungsfindung von Ärzt*innen sowie Angehörigen von weiteren Gesundheitsberufen und Patient*innen/Bürger*innen für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen zu unterstützen. Sie sollten auf einer systematischen Sichtung und Bewertung der Evidenz und einer Abwägung von Nutzen und Schaden alternativer Vorgehensweisen basieren [...] Leitlinien sind als ‚Handlungs- und Entscheidungskorridore‘ zu verstehen, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder ­sogar muss. Die Anwendbarkeit einer Leitlinie oder einzelner Leitlinienempfehlungen muss in der individuellen Situa­tion geprüft werden nach dem Prinzip der Indikationsstellung, Beratung, Präferenzermittlung und partizipativen Entscheidungsfindung» [4].

In Deutschland wird der wissenschaftliche Evidenzgrad der betreffenden Leitlinien jeweils angegeben; bei den Gutachtenleitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ist der Evidenzgrad, wie auch in der Schweiz, niedrig und liegt auf Evidenzniveau S2k (konsensbasierte Expertenmeinungen), da sich die versicherungsmedizinische Beurteilung der Arbeits­fähigkeit kaum auf eine evidenzbasierte Datenlage abstützen kann.

Welche Leitlinien gibt es in der Schweiz?

Ab 2004 wurden versicherungsmedizinische Leitlinien systematisch entwickelt. Zwischenzeitlich haben die wichtigsten an versicherungsmedizinischen Gutachten beteiligten Fachgesellschaften eigene Leitlinien für die Gebiete Psychiatrie, Rheumatologie und Rehabi­litation, Orthopädie und Traumatologie sowie Neurologie erstellt. Die fachbezogenen Leitlinien sind auf den jeweiligen Homepages der betreffenden Fachgesellschaften abrufbar. Diese Leit­linien für die fachspezifische Begutachtung fokussieren exemplarisch auf häufige, in der entsprechenden Fachdisziplin im versicherungsmedizinischen Kontext zu beurteilende Problemstellungen.

2020 wurde nun erstmals ein fachübergeordneter all­gemeiner Teil der Begutachtungs-Leitlinien geschaffen, welcher in aktualisierter Form die grundsätzlichen ­Aspekte der Begutachtung vorstellt. 2021 wurden diese Leitlinien durch die Leitlinien für polydiszi­plinäre Gutachten ergänzt.

Involviert waren hierbei folgende Fachgesellschaften:

– Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (swiss orthopaedics)

– Schweizerische Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (SGPMR)

– Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP)

– Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie (SGR)

– Schweizerische Gesellschaft für Versicherungs­psychiatrie (SGVP)

– Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)

– Swiss Insurance Medicine (SIM) als mitheraus­gebende Gesellschaft

Die beiden neuen fachübergreifenden Leitlinien finden Sie in deutscher und in französischer Sprache auf den jeweiligen Homepages der oben erwähnten Fachgesellschaften sowie auf derjenigen der Swiss Insurance Med­icine (SIM) [5], wo auch die diversen fachspezi­fischen Leitlinien heruntergeladen werden können. Der all­gemeine Teil der Leitlinien ist zudem in der Schweize­rischen Zeitschrift für Sozialversicherung und beruf­liche Vorsorge (SZS) publiziert [6]. Die Leitlinien zur polydisziplinären Begutachtung sind für die SZS 3/2021 vorgesehen. Des Weiteren hat die Schweize­rische Vereinigung der Neuropsycho­loginnen und Neuropsychologen (SVNP) Leitlinien für neuro­psy­chologische Gutachten zur Bestimmung des Schwe­regrades einer neuropsychologischen Störung mit ­Zuordnung zur Funktions- und Arbeitsfähigkeit veröffentlicht [7].

Was ist der Mehrwert versicherungs­medizinischer Leitlinien?

Der allgemeine Teil der Leitlinien verweist auf die Grundlagen und auf das allgemeingültige Vorgehen bei versicherungsmedizinischen Begutachtungen wie:

– Qualifikationsanforderungen an Gutachterinnen und Gutachter;

– Rechtsprechungsanforderungen an das medizinische Gutachten;

– Rechtliche Grundlagen und Rahmenbedingungen;

– Rechtsbegriffe und Beweismass;

– Gutachten in den unterschiedlichen Rechtsgebieten;

– Praktisches allgemeingültiges Vorgehen bei Begutachtungen mit Anleitung zur korrekten Abwicklung des Gutachtenauftrags, wobei auch auf die Lege-artis-Bearbeitung von Akten zur Bekämpfung von Versicherungsmissbrauch hingewiesen wird;

– Allgemeinen Aufbau eines Gutachtens resp. die Gutachtenstruktur (mit vertieften praktischen Informationen zwecks Vermeidung häufiger Fehler).

Abgeschlossen werden die Leitlinien mit einem ausführlichen Glossar. Die Leitlinien fürdie polydisziplinäre versicherungsmedizinische Begutachtung haben die Konsensbeurteilung bei bi- und polydisziplinären Begutachtungen zum Inhalt.

Zukünftige Entwicklungen

Die Umsetzung von Leitlinien im medizinischen respektive gutachtlichen Bereich hängt massgeblich davon ab, inwiefern diese dort formulierten Qualitäts­kriterien in ein systematisches Qualitätsmanagement eingebettet sind. Die grösste Herausforderung stellt dabei die Beurteilung der Ergebnisqualität dar. Aktuell ist eine Arbeitsgruppe im Auftrag des Bundesamtes für Sozialversicherungen daran, operationalisierte Kriterien für versicherungsmedizinische Gutachten zu entwickeln. Bereits die routinemässige Rückmeldung der entsprechenden Bewertungen an die verantwortlichen Gutachterinnen und Gutachter würde zu Lerneffekten führen.

Für eine erfolgreiche Umsetzung ist ebenfalls relevant, dass sie regelmässig aktualisiert werden und der Zusatzaufwand, welcher eine leitlinienkonforme Gutachtenerstellung darstellt, auch vergütet wird.

Eine der grössten Herausforderungen bei der Neuauflage von Leitlinien wird sein, diese auf der Grundlage eines höheren Evidenzniveaus zu erstellen. Hierfür ist mehr Forschung als bisher erforderlich. Verschiedene Forschungsprojekte sind auch in der Schweiz seit einigen Jahren angelaufen. Die unabhängige Finanzierung dieser Vorhaben gestaltet sich aber schwierig.

Wenn es uns gelingt, routinemässig Daten von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei Gutachten zu erfassen, welche auf aktuellen Leitlinien mit hohem wissenschaftlichem Evidenzniveau beruhen, werden wir einen massgeblichen Beitrag zur Qualitätssicherung, aber auch zur Verteilungsgerechtigkeit von Versicherungsleistungen beisteuern können.

L’essentiel en bref

• L’élaboration de lignes directrices est considérée au niveau international comme la base de l’assurance qualité systématique en médecine.

• En 2020, des Lignes directrices générales pour l’expertise en médecine d’assurance ont été élaborées. En 2021, elles ont été complétées par les Lignes directrices pluridisciplinaires.

• Ces deux nouvelles directives peuvent être téléchargées en allemand et en français sur les pages d’accueil respectives des sociétés professionnelles participantes et sur celle de Swiss Insurance Medicine.

Adresse de correspondance

Dr. med. Gerhard Ebner
Seefeldstrasse 25
CH-8008 Zürich
gerhard.ebner[at]outlook.com

Literatur

1 Dickmann JR, Broocks A. Das psychiatrische Gutachten im Rentenver­fahren – wie reliabel? Fortschr Neurol Psychiatr. 2007; 75(7):397–401.

2 Kopp I, Enque A, Lorenz W. Leitlinien als Instrument der Qualitätssicherung in der Medizin. Das Leitlinienprogramm der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF). In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz. 2002;45(3):223–33.

3 Kopp IB. Von Leitlinien zur Qualitätssicherung. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz. 2011;54(2): 160–5.

4 AWMF-Regelwerk – Leitlinien. Einführung: Was sind Leitlinien? www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/einfuehrung.html (zuletzt abgerufen am 20.3.2021).

5 www.swiss-insurance-medicine.ch/storage/app/media/Downloads/Dokumente/Fachwissen/Gutachten/leitlinien-allgemeiner-teil-stand-szs-fur-homepages-04122020.pdf (zuletzt abgerufen am 20.3.2021).

6 SZS. 2020;6:230–95.

7 SVNP – Qualitätssicherung (neuropsy.ch) (zuletzt abgerufen am 20.3.2021).

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