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Organisations du corps médical

Position des Sociétés suisses de phlébologie, d’angiologie et de chirurgie vasculaire

Bilan et traitement de la maladie variqueuse

DOI: https://doi.org/10.4414/bms.2020.18903
Date de publication: 06.05.2020
Bull Med Suisses. 2020;101(1920):632-637

Jürg Trabera, Daniel Staubb, Matthias K. Widmerc,Corina Canovad, Stefan Küpfera, Philippe Kerna, Paolo Cassinaa, Dominik Heima, Nicolas Ducreya, Rosmarie Holzingera, Christina Jeannereta, Jürg Hafnera

Membre du Comité directeur de la Société suisse de phlébologie (SSP); b Président de l’Union des sociétés suisses des maladies vasculaires (USSMV); c Président de la Société suisse de chirurgie vasculaire (SSCV); d Présidente de la Société suisse d’angiologie (SSA)

Introduction

La maladie variqueuse est une maladie très répandue du système veineux superficiel[1, 2]. Non traitée, elle progresse et entraîne des maladies secondaires et des complications importantes. Le traitement des troncs saphéniens variqueux et de leurs branches latérales constitue toujours une indication médicale. L’ablation des veines réticulaires et des télangiectasies (varicosités en toile d’araignée) est, quant à elle, principalement motivée pour des raisons esthétiques[3]. Le but de cette prise de position est de démontrer l’importance de la maladie variqueuse et des options thérapeutiques remboursables qui en découlent. Cette contribution n’a pas pour objectif de comparer les différentes méthodes de traitement.

La phlébologie moderne a perfectionné la crossectomie classique associé au stripping et a également développé l’ablation thermique endoveineuse. Ces procédures endoluminales peu invasives par laser ou par radiofréquence sont effectuées dans la majorité des cas en ambulatoire ou en chirurgie de jour, et se caractérisent par une faible morbidité périopératoire et une grande sécurité. Les résultats à court et à long terme des méthodes opératoires et interventionnelles mentionnées ci-dessus montrent une efficacité comparable[4, 5]. Leur indication est basée sur les bilans anatomiques et physiopathologiques individuels [6–9]. Une évaluation individualisée du risque périopératoire et de l’indication d’un traitement en milieu hospitalier s’impose en cas de comorbidités importantes et de stades avancés d’insuffisance veineuse chronique (IVC) [10–12].

Stades cliniques de l’insuffisance ­veineuse chronique

L’évaluation clinique de l’insuffisance veineuse chronique s’appuie sur l’observation des lésions tissulaires provoquées par l’hypertension veineuse chronique au niveau des jambes. La classification CEAP (1995) [13] décrit l’étendue des lésions en six stades clini­ques (C1–6):

CEAP: C = résultats cliniques
C0, C0S*Aucun signe visible ni palpable d’insuffisance ­veineuse chronique
C1, C1SPetites varicosités (synonyme: télangiectasies) 
ou veines réticulaires
C2, C2SVarices des troncs saphéniens et/ou des branches latérales, sans œdème ni modification trophique de la peau
C3Œdème provoqué par une hypertension veineuse chronique
C4Troubles trophiques cutanés
C4aDermite ocre, eczéma
C4bLipodermatosclérose, atrophie blanche
C5Ulcère veineux cicatrisé
C6Ulcère veineux floride
*S = symptomatique [15].

Dans environ la moitié des cas, la seule étiologie de l’insuffisance veineuse chronique est une insuffisance valvulaire du tronc saphénien et des branches latérales [14]. Le système veineux profond des jambes est continent et ne présente ni dommage ni reflux postthrombotiques. On peut traiter ces formes d’insuffisance veineuse chronique directement par l’ablation (stripping) ou destruction de ces veines (thermique ou chimique) [14].

Chez l’autre moitié des personnes présentant une insuffisance veineuse chronique, on trouve un reflux ou une occlusion dans le système veineux profond. Les ­occlusions correspondent à des séquelles de thrombose veineuse profonde non recanalisée. Une insuffisance veineuse superficielle secondaire se développe fréquemment par la suite [6, 7, 13].

La gravité de l’insuffisance veineuse chronique n’est pas corrélée aux symptômes. Malgré un stade avancé de la maladie, les symptômes peuvent rester modérés, voire totalement absents. Par conséquent, les varices peuvent également s’avérer être très prononcées et entraîner une insuffisance veineuse chronique, sans nécessairement provoquer de douleur. Les symptômes fréquents des varices comprennent: des douleurs s’étendant le long des trajets des veines atteintes, un prurit, la sensation de jambes lourdes, des fourmillements, des crampes ou des tensions. Ces symptômes typiques ne sont toutefois pas spécifiques et peuvent se produire même en l’absence de varices [15].

Maladie variqueuse et thrombose ­veineuse des jambes

Les varices augmentent le risque de thrombose veineuse superficielle des jambes (anciennement: thrombophlébite) [16]. Une thromboembolie veineuse symptomatique survient chez environ 6 à 24% des personnes atteintes de thrombose veineuse superficielle associée à une mortalité de 0,1%. Des essais contrôlés randomisés ont montré une réduction significative de ce risque sous traitement par fondaparinux ou par rivaroxaban [17–19]. Le risque de thrombose veineuse superficielle est pratiquement inexistant après un traitement chirurgical ou interventionnel des varices.

Bilan de l’IVC et des varices

Le bilan de l’insuffisance veineuse chronique et de la varice s est basé sur l’examen clinique et l’examen anatomo-pathophysiologique au moyen de l’échographie Doppler [6–9]. L’examen ultrasonographique du système veineux (superficiel et profond) associé au Doppler est indispensable pour une bonne compréhension et planification du traitement [6–9].

Pour des questions spécifiques, on dispose également de techniques d’imagerie plus complexes, telles que la phlébographie classique, la phlébo-IRM ou le phlébo-­scanner avec reconstruction 3D et les tests fonctionnels par pléthysmographie.

Le diamètre et le temps de reflux s’avèrent décisifs dans l’évaluation de la pertinence hémodynamique d’une varice. Un temps de reflux inférieur à 0,5 seconde pour un diamètre allant jusqu’à 3 mm a été défini comme normal par un consensus international [13].

Indications, efficacité et limites 
du ­traitement par compression

Le traitement par compression atténue temporairement les symptômes [20] sans action sur la cause, que ce soit sur les varices ou de l’insuffisance veineuse profonde [6, 7]. La combinaison des traitements compressifs et invasifs des varices s’avère particulièrement ­efficace. En cas d’ulcère variqueux, parfait exemple d’insuffisance veineuse chronique avancée, les preuves en faveur de la combinaison d’un traitement par compression et d’un traitement chirurgical des varices sont particulièrement bien documentées, tant dans la prévention [21] que dans le traitement des ulcères veineux [22]. Même le port systématique de bas de contention à long terme ne peut remplacer un traitement opératoire ou interventionnel médicalement indiqué. En outre, il faut tenir compte du fait que le matériel médicalement prescrit pour la contention et les soins infirmiers fournis en cas de besoin engendrent des coûts sur de longue durée et bien supérieurs au traitement interventionel.

Indications d’un traitement opératoire ou interventionnel des varices

Les varices des troncs et des branches latérales de la grande et/ou de la petite veine saphène, ainsi que les varices non systématisées (non reliés clairement à un tronc ou une perforante), constituent une indication thérapeutique d’intervention chirurgicale [6–9]. Le choix entre la crossectomie avec stripping et une technique endoluminale (occlusion thermique par laser ou par radiofréquence) est guidé par l’anatomie et la physiopathologie du reflux veineux et des comorbidités [4–7].

Indications de la sclérothérapie 
de la varicose (sclérothérapie écho-­
guidée à la mousse)

L’ablation chimique des varices par injection de mousse sclérosante sous guidage échographique peut être pratiquée en ambulatoire et se révèle très efficace en cas d’indications appropriées, notamment: les récidives variqueuses diffuses et tortueuse (sauf sur des troncs saphéniens de gros calibre) [23], la varice isolée des branches latérales, ainsi que la présence de veines nourricières au voisinage d’ulcères veineux (feeder veins) [24].

Traitements combinés

Les acquis thérapeutiques des dernières décennies dans la prise en charge des varices permettent un traitement optimal par une combinaison des différentes techniques, soigneusement adaptée à chaque situation.

Comorbidités pertinentes et risques périopératoires

Les principales complications des traitements invasifs des varices sont spécifiques à chacune des procédures. Elles comprennent: les lymphœdèmes et lymphocèles, les lésions de nerfs sensibles, les hémorragies, les infections, les nécroses cutanées, les thromboses et les troubles de la cicatrisation des plaies [11, 12]. L’obésité représente l’un des facteurs de risque les plus fréquents pour les troubles de la cicatrisation des plaies postopératoires, les nécroses cutanées et les infections [10]. Les récidives de varices inguinales de gros calibre, que l’on ne peut pas traiter par sclérothérapie écho-guidée à la mousse, comportent un risque accru de fistules lymphatiques et/ou de lymphœdème postopératoires [11]. Chez les personnes présentant en outre un diagnostic cardiovasculaire, il convient de peser soigneusement le pour et le contre de la cure chirurgicale des varices (réserve pour pontage veineux). En présence de facteurs de risque, la ou le spécialiste responsable du traitement doit décider, en fonction de leur gravité et de leur éventuelle combinaison, du choix de la procédure, voire de l’indication d’un traitement en milieu hospitalier.

Impact médical et socio-économique 
de la maladie variqueuse

La présence de varices étant socialement considérée comme «une vilaine tare», son traitement paraît d’emblée justifié d’un point de vue cosmétique. Cependant, les varices des jambes avec effet hémodynamique pathologique (stades cliniques C2–6) représente clairement une maladie à part entière: sans traitement, sa progression se poursuit inévitablement, entraînant des maladies secondaires et des complications qui surviennent avec une fréquence croissante. Environ 1% des coûts de santé des systèmes sanitaires occidentaux résultent du traitement des plaies chroniques [25, 26]. Une prise en charge conséquente de la maladie variqueuse permettrait de réduire ce montant.

Le choix de la méthode de traitement doit être motivé individuellement, en fonction de l’anatomie, de la physiopathologie et des comorbidités [6–9]. On dispose de deux procédures chirurgicales ou interventionnelles: la crossectomie avec stripping et l’ablation thermique endoveineuse [4–7]. La sclérothérapie à la mousse sous échographie duplex représente une bonne alternative thérapeutique, réalisable de manière simple et sûre dans des situations spécifiques, telles que dans le traitement de veines nourricières périulcéreuses (feeder veins), de varices atypiques (v. périnéales p. ex.) ou de la récidive de varices diffuses à la suite d’un traitement chirurgical [23, 24].

Il convient de distinguer ces traitements de celui des télangiectasies et veines réticulaires, à visée avant tout esthétique, à de rares exceptions près [3].

Formation post-graduée

Les phlébologues disposent (1) d’une attestation de formation complémentaire en phlébologie, (2) dans la plupart des cas, d’une attestation de formation complémentaire en ultrasonographie duplex du système veineux périphérique, et, (3) éventuellement, d’une attestation de formation complémentaire en ablation thermique endoveineuse (ATE). Les spécialistes en ­angiologie possèdent intrinsèquement ces deux premières qualifications et peuvent, s’il y a lieu, obtenir la troisième attestation de formation complémentaire. Historiquement, ce sont les les spécialistes en chirurgie vasculaire et spécialistes en chirurgie générale qui interviennent pour l’ablation des varices. Les spécialistes en chirurgie vasculaire peuvent obtenir l’attestation de formation complémentaire en ablation thermique endoveineuse de l’USSMV sans aucune condition, afin de compléter leur formation postgraduée, car leur programme de formation inclut une expertise en phlébologie et en ultrasonographie. Les spécialistes en chirurgie générale doivent en revanche satisfaire à certaines conditions.

L’Union des sociétés suisses des maladies vasculaires (composée de la Société suisse d’angiologie, de la Société suisse de phlébologie, de la Société suisse de chirurgie vasculaire et d’autres sociétés spécialisées) soutient sans réserve les efforts de politique sanitaire qui promeuvent l’utilisation efficace, appropriée et économique de la médecine moderne (critères EAE). Par conséquent, il va sans dire que les organismes de ­financement ne peuvent pas se permettre d’ignorer fondamentalement les indications médicales de la prise en charge des varices. Les assurées ont le droit d’accéder à une prise en charge optimale de la maladie variqueuse, autant au niveau du diagnostic précis qu’aux différentes techniques de son traitement.

Cette position tient lieu de complément et de développement actuel à celle de la SSP, publiée par Kern et al. en 2004 [3].

Adresse de correspondance

Dr Jürg Traber, médecin-chef
Venenklinik Bellevue Kreuzlingen
Brückenstrasse 9
CH-8280 Kreuzlingen
j.traber[at]venenklinik.ch

Références

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