1982 sprach Harvard-Professor John Kotter erstmals von Leadership. Er wies damals darauf hin, dass die Unternehmensumwelten nun rasch wandeln würden und Führung sich darauf einzustellen hätte. Reines Managen – er meinte damit ein Art Verwalten der gegebenen Verhältnisse – würde nicht mehr ausreichen. Proaktiver Wandel sei nun gefragt, mit anderen Worten: Leadership ist erforderlich. Seither ist das Thema Leadership, zuvor gänzlich der politischen Domäne zugehörig, in die Führung von Organisationen eingeschrieben.

Was die 80er Jahre für Unternehmen waren, bedeutet die gegenwärtige Zeit für Spitäler und andere Organisationen des Gesundheitssystems: Eine neue Episode beginnt. Sie ist das Resultat einer seit Jahren laufenden Entwicklung, die nun immer unmittelbarer für die ­beteiligten Akteure spürbar wird. So spürbar, dass professionelle Selbstverständnisse und ärztliche Führung im Kern davon betroffen sind. Weniger denn je reicht das blosse «Organisieren» des klinischen Betriebs, mehr denn je ist Leadership gefragt. Und Leadership meint dabei nicht markante hierarchische Positionsbezüge, sondern die Gestaltung eines medizinischen Angebots in den Spannungsfeldern der konkreten medizinischen, wirtschaftlichen, mitarbeiterbezogenen und gesellschaftlichen Dynamiken.

Drei Beispiele sollen symptomatisch zeigen, wie vielfältig der Wandel verläuft und warum nun von einer neuen Episode zu sprechen ist.

Diese drei Symptome – Spezialisierung, verstärkter ökonomischer Druck, Attraktivitätsverlust ärztlicher Leitungspositionen – sind wesentliche Treiber eines Wandels ärztlicher Führung (siehe Abb. 1). Der Treiber «Spezialisierung» betrifft sowohl die Ausgestaltung des Leistungsangebots (welche Patienten, welche Krankheitsbilder, welche Qualität?) als auch Vernetzungsnotwendigkeit mit und zwischen Spezialisten (Stichworte: Interdisziplinarität, Interprofessionalität). Der Treiber «ökonomischer Druck» verschärft die Führungsaufgabe, betriebswirtschaftliche und medizinische Ansprüche zu balancieren. Die Kernfrage hier lautet: Wie kann Leistung gesteigert werden, wenn Wachstum kaum mehr möglich ist? Mit welchen Prozessen und welcher Medizin kann man nachhaltig erfolgreich sein? Der dritte Treiber «Attraktivitätsverlust» bedeutet, dass neue, für Nachwuchstalente und die jüngeren Genera­tionen motivierende Führungskonzepte zu finden sind.

Ohne Zweifel ist die ärztliche Führung in den letzten Jahren in Bewegung gekommen. Auch wenn heute weniger hierarchisches Gehabe als in den Dekaden davor die Regel ist, bleibt das Modell der medizinischen wie ökonomischen Letztverantwortung durch den Chefarzt bestehen. Die Chefärztin fungiert als Referenzpunkt sowohl der Sicherheit, der Setzung und der Einhaltung von Leistungs- und Qualitätsstandards als auch des betriebswirtschaftlichen Erfolgs der Klinik. Dieses Fungieren als doppelter Referenzpunkt kann zögern lassen, Verantwortlichkeiten zu teilen. Das ist unproblematisch, solange sich fachliche Kompetenzen sowie ökonomische Entwicklungen überblicken und gut vorhersehen lassen. Die Anforderungen an medizinische wie ökonomische Verantwortlichkeit befinden sich nun aber, wie gezeigt, in dramatischer Veränderung.

Die Frage ist nicht nur, wie Chefärzte und -ärztinnen ihren Weg in dieser neuen Welt finden, sondern ebenso was das für die Kaderärzte insgesamt bedeutet. Was sind die Beiträge und der Stellenwert von Leitenden und Oberärztinnen unter diesen neuen Bedingungen? Sind beispielsweise die Leitenden Ärzte für eine Subspezialität der Klinik zuständig und verantworten sie diese? Sind sie Teil der Klinikleitung? Sind Sie Stell­vertreter des Chefs oder fristen sie quasi in einer ökologischen Nische die Existenz eines «Unberührbaren»? ­Aktuell finden wir in den Kliniken unterschiedliche historisch gewachsene und teilweise stark personen­getriebene Formen. Oftmals bleibt die Position der Leitenden Ärzte zwischen Chef- und Oberärzten unscharf. Und wie steht es um die Oberärztinnen? Sie bilden die Basis des klinischen Geschäfts und supervidieren die Assistentinnen und Assistenten. Aber wie weit reicht ihr Handlungsspielraum, wie viel Verantwortung können, wollen und sollen sie übernehmen? Welche Initiativen gehen von ihnen aus?

Ging traditionell chefärztliche Verantwortlichkeit mit grosser Autonomie, hohem Status und gutem Einkommen einher – und war es entsprechend attraktiv, Verantwortung zu akkumulieren –, finden sich mittlerweile Chefärztinnen und -ärzte eng in spital- und medizinübergreifende Führungskonfigurationen eingesponnen. Das verkleinert ihre Kapazitäten, sich um Medizin zu kümmern, verringert ihre Autonomie und verändert die Möglichkeiten zu gestalten. Das setzt nicht nur sie selbst unter Druck, sondern wird auch auf den anderen Kaderebenen beobachtet und löst dort ­Fragen aus wie «Warum sollte ich mir solches antun?» (Originalzitat). Resultat dieser Dynamik ist momentan gelegentlich eine Art Patt zwischen eventuell «abgabewilligen» Chefärzten und irgendwie «unwilligen» anderen Kaderärzten. Eine wenig erfreuliche Situation, die Ausdruck einer allseits ambivalenten Perzeption ist.

Bilden die aktuellen Modelle die einzige Möglichkeit? Diskutiert finden wir zwei Alternativen. Zum einen die angelsächsische Variante des Consultant-Systems mit einem Chairman, der vor allem koordinative Funktionen wahrnimmt, nicht aber die Sicherheits- und Verantwortlichkeitsfunktion des deutschsprachigen Pendants erfüllen muss. Das ist ein wichtiger struktureller Unterschied. Die einzelnen Leitenden sind dann typischerweise für medizinische Teilgebiete zuständig, Spezialisierung kann so organisiert und Verantwortung auf mehrere Schultern verteilt werden. Das birgt die Chance höherer Kollegialität, kann aber auch eine Perpetuierung der üblichen ärztlichen Führung nun eben auf Abteilungsebene bedeuten.

Eine weitere Alternative stellt das Faculty-System dar, beispielsweise der Martini-Klinik in Hamburg, in dem mehrere «Chefärzte» gleichzeitig und gemeinsam für ein eng umgrenztes Gebiet – im Falle der Martini-­Klinik ist es das Prostatakarzinom – verantwortlich zeichnen. Die Besonderheit dieser Variante besteht dar­in, dass mit hochgradiger Spezialisierung, konsequent auf das Patientenwohl ausgerichteten Strukturen, Abläufen und Kultur sowie der systematischen und transparenten Nutzung von Ergebnisqualitätsmessungen (z.B. PROMS) gemeinsames Lernen und kollektiv getragene Entwicklung möglich werden. Das Martini-Modell findet hier Erwähnung, weil es auf dreierlei Dinge aufmerksam macht. Erstens dass alternative Führungsformen ein verändertes Gesamtsetting einer Klinik (Angebotsspektrum, Organisation) bedingen können; zweitens dass gemeinsames Lernen, basierend auf Qualitätsdaten und Patientenrückmeldungen, neue Führungsformen ermöglichen kann, weil die Entwicklung von Leistungsstandards und das Monitoring ihrer Einhaltung nicht mehr nur Chefsache sind, sondern eine gemeinsame Aufgabe werden; drittens zeigt das Martini-Modell, dass die Ausrichtung auf eine gute ­Medizin, die sich konsequent auf patientenzentrierte Feedbacks stützt, wirtschaftlichen Erfolg bringen kann. Auch wenn das Modell nicht beliebig kopierbar ist, die Ingredienzen seines Erfolgs – klare Ausrichtung, datengestütztes Lernen, patientenorientierte Abläufe und Teammodelle – können auch in anderen Klinikentwicklungen hilfreich sein und helfen, einer zusehends problematischeren Polarität von Medizin und Ökonomie zugunsten einer medizingestützten Strategie zu entkommen.

Im Martini-Modell ist nicht mehr ein Chefarzt, eine Chefärztin für Leistung und Qualität letztverantwortlich. Verantwortung wird von einer Faculty getragen. Die Basis dafür liegt in der Messung und Transparenz der Ergebnisqualität und in der gemeinsamen Klarheit über den Umgang damit. Exakt in dieser Gemeinsamkeit liegt ein wesentlicher Unterschied zu traditionellen ärztlichen Führungsformen. Ähnliches lässt sich auch in den aktuellen Entwicklungen in Wirtschafts­organisationen zu Themen wie «Agile» und «Selbst­organisation» beobachten. Abbau von Hierarchie ist dann sinnvoll und funktioniert, wenn Führungsauf­gaben, die klassischerweise in die Vorgesetzten-Mitarbeiter-Beziehung eingebettet sind, lateral – zwischen Peers – wahrgenommen werden können. Exemplarisch: Leistungsbeurteilung kann von der Chefin vorgenommen werden oder zwischen Peers stattfinden. Die Funktionalität von Leistungsbeurteilung (Sind wir entsprechend unseren Erwartungen unterwegs? Wo weichen wir warum ab? Was können wir tun?) ist nicht an Hierarchie gebunden, erfordert im lateralen System aber klare Spielregeln. Schon diese Klarheit entlastet von hierarchischen Abhängigkeitsbezügen. Die entstehende Freiheit hat natürlich die Bereitschaft zu vermehrter Verantwortungsübernahme und Transparenz zur Folge.

Führungsaufgaben können über die Klinik «verteilt» werden. Die Folge ist, dass weniger Führungslast auf den Schultern des einen Chefs, der einen Chefin ruht und Leadership stärker auf gemeinschaftliches Engagement aufbaut. So kann neue Attraktivität für «hohe» Positionen entstehen – wenn man sich gemeinsam mit anderen dafür engagiert, hohe medizinische Qualität, die Rendite erzeugt, zu liefern. Da können selbst jüngere Ärztegenerationen (Y, Z, …) wieder «weich» werden.