FMH

Amélioration des soins médicaux: quels bénéfices en retour des dépenses consenties?

Succès et défis dans la lutte ­contre les maladies infectieuses

Nicolas Müller, Barbara Hasse

DOI : https://doi.org/10.4414/bms.2018.06923
Date de publication : 05.09.2018
Bull Med Suisses. 2018;99(36):1167-1168

En infectiologie, l’innovation la plus spectaculaire de ces 20 dernières années a sûrement été le développement d’un traitement contre le VIH, qui de maladie mortelle est devenue aisée à traiter, avec une espérance et une qualité de vie quasi normales pour les malades. Les nouveaux traitements de l’hépatite C, vaccins et antibiotiques ont également prouvé leur efficacité. Les risques épidémiques et l’augmentation des résistances aux antibiotiques restent en revanche des défis majeurs.

A l’heure actuelle, 13 000 à 20 000 personnes vivent en Suisse avec le VIH. Les succès du traitement contre le VIH ont complètement transformé le visage de cette maladie, car il s’agit désormais dans la majorité des cas d’une maladie chronique bien contrôlée. Chez les futures mères porteuses du VIH, il est possible quasiment dans tous les cas d’éviter d’infecter le bébé avec un traitement conséquent. On observe également que les maladies opportunistes régressent chez les patients séropositifs et que les problèmes principaux relèvent plutôt de la médecine interne. Grâce à un traitement combiné avec un ou deux comprimés par jour, il est possible d’empêcher la réplication du virus chez la plupart des personnes contaminées et d’éviter sa transmission. Si toutes les personnes séropositives de la planète pouvaient bénéficier de cette prise en charge, le virus pourrait même être éradiqué. Les programmes d’ONUSIDA souhaitent rendre ces traitements accessibles aux pays à faibles ressources et faire en sorte que 90% des personnes vivant avec le VIH aient connaissance de leur infection, que 90% d’entre eux obtiennent des médicaments et que 90% des personnes sous antirétroviraux aient une charge virale non décelable, afin de ne plus être contagieuses.

Il est possible aujourd’hui de traiter non seulement le VIH mais aussi l’hépatite C

Selon une étude de l’Université de Berne, 0,7% de la popu­lation suisse souffre d’hépatite C, dont près de 43 000 personnes sans traitement. Maladie chronique il y a encore quelques années, l’hépatite C est aujourd’hui guérie dans la majorité des cas grâce à l’utilisation des nouveaux agents antiviraux directs (DAA), qui permettent de stopper l’évolution de la maladie et d’éviter qu’elle ne se transforme en cirrhose du foie ou en cancer hépatocellulaire. Bien que coûteux à court terme, ces traitements permettent au final de réaliser des économies en évitant les complications tardives, dont la prise en charge coûte bien plus cher.

Les vaccins: histoire durable d’un succès

Exemple révélateur de ce que l’on entend par prévention, les vaccins ont prouvé leur efficacité à des millions de reprises. Un nouveau concept a cependant vu le jour en 2006: le vaccin contre les papillomavirus huma­ins (HPV), dont le but n’est pas en premier lieu d’empêcher que cette maladie généralement asymptomatique ne se déclare, mais d’éviter les complications tardives, à savoir les carcinomes de la sphère génitale ou orale. Il y a donc bon espoir de réduire significativement la fréquence des cancers du col de l’utérus. De telles avancées pour les traitements contre le VIH et les HPV ne profitent pas seulement aux patients, mais aussi à la société toute entière en évitant des maladies consécutives ou des complications, en rendant possible la guérison, et en permettant aux patients de poursuivre une activité professionnelle sans handicap.

Les antibiotiques: un pilier pour
la ­prévention et le traitement

Au cours des 70 dernières années, les antibiotiques ont contribué de façon significative à accroître l’espérance de vie et sont devenus des incontournables du quotidien médical. En plus des soins de premier recours, ils garantissent également le succès à long terme des traitements complexes comme les transplantations, les chimiothérapies aplasiantes ou les polytraumatismes.

La prophylaxie antibiotique avant, pendant et après une intervention chirurgicale réduit de manière significative le nombre d’infections, en particulier lors d’opérations nécessitant l’implantation de matériel, tels que pacemakers, prothèses articulaires et vasculaires, ainsi qu’en chirurgie viscérale. Avoir recours au bon moment à l’antibiotique au spectre adéquat est crucial pour leur succès.

Dans leur pratique quotidienne au cabinet ou à l’hôpital, les infectiologues veillent à une utilisation ciblée, tant préventive que thérapeutique, de ces irremplaçables substances et garantissent que les agents pathogènes probables soient inclus dans le spectre du médicament. L’obtention rapide des résultats microbiologiques permet une désescalade ciblée de l’antibiotique et la détermination de la durée de traitement afin de réduire l’usage et la résistance aux antibiotiques.

L’immense défi de la résistance
aux antibiotiques

Afin de maintenir l’excellent niveau de prise en charge médicale en Suisse, nous avons besoin d’antibiotiques efficaces. Pourtant, ces dernières années, la priorité n’a plus été de développer des antibiotiques plus efficaces ou d’autres méthodes, alors même que les bactéries antibiorésistantes augmentent à cause de la consommation élevée d’antibiotiques au niveau mondial. Il en a résulté un manque critique dans l’approvisionnement antibiotique, que la Stratégie nationale Antibiorésistance (StAR) vise à résoudre par des actions dans l’agriculture, la médecine humaine et vétérinaire. L’infectiologie et l’hygiène hospitalière sont impliquées dans ce processus, car une prise de conscience s’impose à tous les niveaux. Ce n’est que grâce à une utilisation ciblée des antibiotiques qu’il sera possible d’éviter une crise encore plus grave. Dans de nombreux domaines, les progrès de la médecine ne pourront qu’être durables si des antibiotiques efficaces restent à notre disposition.

L’antibiorésistance n’a jamais été un problème isolé, et se répand dans le monde comme une épidémie. Même si elle concerne principalement le secteur hospitalier en Suisse, les médecins en cabinet sont de plus en plus confrontés à ce défi dans leur pratique. Il y a quelques années encore, seuls les spécialistes connaissaient le phénomène des BLSE (β-Lactamases à Spectre Etendu). Aujourd’hui, ce mécanisme de résistance est connu de tous les praticiens et complexifie beaucoup les traitements ambulatoires. Dans ce domaine, l’infectiologie et l’hygiène hospitalière jouent un rôle qui va bien au-delà de la médecine individuelle et veillent à une utilisation rationnelle des antibiotiques afin d’éviter, surtout en milieu hospitalier, la transmission de germes résistants. La stratégie globale doit donc prendre en compte de nombreux aspects allant de la médecine vétérinaire à la médecine humaine. Le professeur d’économie Jim O’ Neill prédit que d’ici à 2050 plus de personnes mourront d’une résistance aux antibiotiques que du cancer ou des maladies cardio-vasculaires. Nous sommes donc tous concernés!

Les épidémies dans un monde globalisé

En plus de la résistance aux antibiotiques, les épidémies infectieuses représentent peut-être un danger sous-estimé. Dans un monde de plus en plus globalisé, les agents pathogènes et les infections se transmettent de plus en plus rapidement à l’échelle mondiale. En raison du réchauffement climatique, on retrouve dans des zones tempérées des insectes responsables de la transmission d’infections. Une épidémie locale peut ainsi rapidement se propager et les malades se disperser rapidement. Le risque existe désormais que certains agents pathogènes s’implantent aussi chez nous. La préparation et la planification nécessaires pour répondre à de telles situations extraordinaires exigent énormément de temps et de ressources mais la protection de la population est la priorité absolue. Or il est malheureusement souvent difficile d’expliquer les bénéfices immédiats des mesures de prévention tant que la catastrophe ne s’est pas encore produite.

Conclusion

Grâce aux concepts de traitements modernes, les bénéfices de l’infectiologie pour l’individu sont évidents. Sa tâche essentielle de prévention est moins connue: les infectiologues se consacrent à la prévention des infections nosocomiales au sein du groupe Swissnoso. Ils soutiennent également les autres disciplines médicales par la publication de recommandations thérapeutiques (www.ssi.guidelines.ch) et préventives (www.swissnoso.ch). La Société suisse d’infectiologie travaille aussi en étroite collaboration avec les cantons et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) car les épidémies ne s’arrêtent pas aux frontières cantonales ou nationales. En effet, ce n’est que par l’action conjuguée entre prévention et traitement efficace qu’il sera possible de garantir à long terme le succès des soins de la médecine de premier recours à la médecine la plus spécialisée.

N. J. Muellera, B. Hasseb, pour la Société suisse d’infectiologie

a Président de la Société suisse d’infectiologie

b Secrétaire scientifique, Société suisse d’infectiologie

Correspondance:
Prof. Dr méd. Nicolas Müller
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
UniversitätsSpital Zürich
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CH-8091 Zurich
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